상병일부불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 6. 4. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분 중 ‘우측 어깨 회전근개전층파열, 팔꿈치 내측 상과염(우), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’에 관한 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송 비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 4. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1978. 10.경부터 2019. 6.경까지 ○○○○○○ ○○광업소, ○○기업 등에서 근무하였던 사람으로, 퇴직 후인 2019. 8. 7. ‘우측 어깨 회전근개 전층파열, 좌측어깨 회전근개 부분파열, 어깨 충돌 증후군(우, 좌), 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(우, 좌), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌), 팔꿈치 인대 부분파열(우, 좌)’을 진단받고 2019. 9. 19. 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2020. 6. 4. 위 상병 중 ‘어깨 충돌 증후군(우, 좌)’에 대하여는 요양을 승인하고, 이를 제외한 나머지 ‘우측 어깨 회전근개 전층파열, 좌측 어깨 회전근개 부분파열, 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(우, 좌), 팔꿈치 외측 상과염(우,좌), 팔꿈치 인대 부분 파열(우, 좌)’에 대하여는 요양을 불승인하였다(이하 요양이 불승인된 상병을 통틀어 ‘이 사건 상병’이라 하고, 이 사건 상병에 대한 요양불승인처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다). 나. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2020. 7. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 11. 25. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 약 20년간 광업소에서 굴진, 채탄 등의 업무를 수행하였고, 이후 약 20년 5개월 동안 공곡공으로 근무하면서 장기간 부적절한 작업자세의 반복, 중량물 취급 등으로 어깨와 팔, 무릎 부위에 신체적 부담이 누적되어 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고의 근무경력 및 업무내용 등 ○ 원고(생년월일 생략생)는 1978. 10. 5.부터 1998. 11. 23.까지는 ○○○○○○ ○○광업소에서 채탄 및 굴진 보조부, 굴진선산부, 권양기운전공, 기계수리원으로 근무하였고, 1999. 2. 1.부터 2019. 6. 30.까지는 ○○기업 등에서 공곡원으로 근무하였다. ○ 채탄 및 굴진 작업(1978. 10. 5. ~ 1989. 2. 28.) - 채탄작업 약 4개월(1978. 10. 5. ~ 1979. 2. 2.), 굴진작업 약 10년 1개월(1979. 2. 3. ~ 1989. 2. 28.) - 채탄 및 굴진 작업은 어깨, 팔꿈치, 무릎에 부담이 큰 작업임[신체부담요인조사 자세, 힘 및 반복성 평가점수는 천공작업의 경우 어깨 6점, 팔꿈치 6점, 탄(경석)및 부석 처리작업, 지주시공작업의 경우 어깨 7점, 팔꿈치 7점임]. ○ 권양기운전공(1989. 3. 1. ~ 1991. 4. 30.) - 2년 2개월 - 무거운 광차를 밀거나, 당겨 권양기 안으로 넣거나 권양기에서 빼는 작업을하루 수십 회 반복함. ○ 기계수리원(1991. 5. 1. ~ 1998. 11. 23.) - 약 7년 7개월 - 용접기, 산소절단기, 망치 등의 공구를 이용하여 광차 수리, 각종 설비 해체및 수리, 철구조물 제작 등의 작업을 수행함. ○ 공곡원(1999. 2. 1. ~ 2019. 6. 30.) - 1일 평균 7시간, 1주 평균 5일 근무 - 직선으로 제작된 아이빔을 갱내에서 사용할 수 있도록 공곡기를 이용해 굴곡, 절단, 펀칭을 하는 작업임. - 작업공정: 아이빔 입고 → 아이빔을 공곡기 투입 전 정렬 → 공곡기를 이용해 아이빔을 일정한 형태로 굴곡 → 산소절단기를 이용하여 2조각 또는 3조각으로 절단 → 펀칭기를 이용해 아이빔에 구멍을 뚫음 → 적재 - 원고는 근무기간 동안 공곡기 운전, 아이빔 절단 및 적재 작업을 수행하였고, 그 중 아이빔 절단 및 펀칭이 완료된 아이빔을 적재하는 작업의 비중이 가장 컸음(수행한 전체 작업의 80%). - 아이빔 적재는 약 70㎝ 높이의 작업대 앞에 서서 펀칭이 완료된 아이빔을 양손으로 잡아들고 약 7m 운반한 후 내려놓는 방법으로 작업이 이루어짐. 7.5m 아이빔(150㎏), 9.0m 아이빔(180㎏)을 2조각 또는 3조각으로 절단한 후 2조각일 경우 2인 1조로 운반하고(1일 200~220개), 3조각일 경우 1인이 운반하며(1일 150~165개), 7m 거리를 150~220회 왕복함(총 2.1~3.08㎞). 신체부담 작업으로, ① 어깨(좌, 우)의 경우 앞으로 올리기 45~90°, 외전 및 외회전 자세가 있고, 취급하는 물체의 무게가 3㎏을 초과하며(자세, 힘 및 반복성 평가 5점), ‘팔꿈치의 과도한 신전, 어깨의 들림, 허리를 굽히고 팔을 뻗은 자세, 손을 이용하여 들기/내리기/운반, 어깨의 반복운동시 동시에 힘이 강하게 작용, 팔꿈치를 굽힌 상태로 아래팔을 이용해 중량물을 운반’이 있음. ② 팔꿈치(좌, 우)의 경우 팔꿈치 굽히기 0~30°, 회외전 자세가 있고, 취급하는 물체의 무게가 3㎏을 초과하며(자세, 힘 및 반복성 평가 6점), ‘손목의 굴곡/신전, 회내전/회외전시강한 힘(중량물) 작용, 손목의 신전 또는 회외전 동작 및 동시에 힘이 작용, 손목의 굴곡 또는 회내전 동작 및 동시에 힘이 작용’이 있음. ③ 무릎(좌, 우)의 경우 무릎꿇기및 쪼그리기 30분 미만, 걷기 2~4㎞, 취급하는 중량물이 5㎏을 초과하고(자세 및 동작,힘, 정적자세 평가 3점), ‘장기간 중량물을 취급하거나 무릎의 부담 자세 지속’이 있음. 2) 원고의 건강보험 수진내역원고는 퇴직 후인 2017년부터 2019년까지 ‘어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상’으로 총 34회, ‘회전근개증후군’으로 1회 통원치료를 받았다. 3) 의학적 소견 등 가) 원고 주치의의 소견(○○○병원) ○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 광산 일을 40년간 하고 난 뒤 양측어깨 및 무릎 통증을 주소로 내원, 양측 팔꿈치 통증. ○ 현재 환자가 호소하는 증상(환자의 표현대로): 어깨를 움직일 때 통증이 있으면서 걸어 다닐 때 무릎 통증이 있음. 양측 팔꿈치 통증. ○ 상병상태에 대한 종합소견: 양측 어깨 충돌검사 양성 및 양측 팔꿈치 압통및 저항검사 양성, 양측 무릎 내측 압통 및 McMurry 검사 양성. 나) 피고 자문의의 소견우측 견관절 회전근개(극상건) 전층에 준하는 부분파열이고, 양측 견관절 충돌증후군, 양측 팔꿈치 외측 상과염, 양측 무릎 내측 반달연골 퇴행성 변화 소견임. 다) 피고 ○○병원의 2019. 12. 14.자 업무관련성 특별진찰 소견 ○ 우측 어깨 전층파열 및 좌측 어깨 부분파열, 양측 어깨 충돌증후군, 양측무릎 반월상 연골판 퇴행성변화, 양측 팔꿈치 외측 상과염: 상병이 확인되었고, 석탄광업소 굴진원, 공곡원 등으로 2019. 6.까지 약 40년간 근무하며 강도 높은 어깨, 팔꿈치,무릎 부담 작업을 실시하였으므로 업무에 의하여 악화되었을 가능성이 높음. ○ 양측 팔꿈치 내측 상과염, 양측 팔꿈치 인대 부분 파열: 상병이 저명하지 않으므로 업무관련성 미흡함. 라) ○○업무상질병판정위원회의 2020. 5. 26. 판정 결과 ○ 의무기록 및 의학영상 확인 결과, MRI 영상 및 의무기록에서 ‘어깨 충돌증후군(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(우, 좌), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’은 상병명 확인된다는 소견이고, ‘우측 어깨 회전근개 전층파열’은 골낭종에 동반된 경미한 회전근개 부분파열로 자연경과적 퇴행성 병변의 가능성이 높다는 소견이며, ‘무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 양측 팔꿈치 인대 부분 파열, 좌측 어깨 회전근개 부분파열’은 상병명 확인되지 않는다는 소견임. ○ 원고는 1978. 10.부터 약 40년간 석탄광업소에서 채탄작업 4개월, 굴진작업 10년 1개월, 권양기운전원 2년 2개월, 기계수리원 7년 7개월, 공곡원 20년 5개월간 해당 업무를 수행하였음. 원고는 광업소에서 발병 전 20년 5개월간 공곡원으로 펀칭이 완료된 아이빔을 들어서 적재장소로 운반, 내려놓는 중량물 운반 작업인 아이빔 적재작업을 장기간 수행함으로 인해 어깨, 주관절, 무릎 부위 등의 부적절한 작업자세와 반복성, 힘에 문제가 발생함. 위험요인의 작업 부담이 확인되는 점, 노출경력이 상병을 일으킬 정도로 충분한 점 등을 종합적으로 고려할 때 ‘어깨 충돌 증후군(우, 좌)’은 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 것이 참석한 위원들의 일치된 의견임. ○ ‘우측 어깨 회전근개 전층파열, 팔꿈치 내측 상과염(우, 좌), 팔꿈치 외측상과염(우, 좌)’은 업무관련성이 인정된다는 소수의견이 있으나, 골낭종에 동반된 경미한 회전근개 부분파열로 자연경과적 퇴행성 병변의 가능성이 높고, 2010년 이후 건강보험 수진이력상 팔꿈치 수진이력이 없으며, 2019. 8. 9.자 MRI상 정상에 가까운 소견으로 업무와의 연관성을 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 다수의견임. ○ 관련 의무기록 및 의학영상에서 소견이 확인되지 않는 ‘무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 양측 팔꿈치 인대 부분 파열, 좌측 어깨 회전근개 부분파열’은 업무와의 상당인과관계를 평가하기 어렵다는 것이 위원들의 일치된 의견임. ○ 이상의 사실을 종합하여 판단해 보면, ‘어깨 충돌 증후군(우, 좌)’은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되고, 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않음. 마) 이 법원의 진료기록감정의(정형외과-팔) [양측 팔꿈치 내측 상과염, 양측 팔꿈치 외측 상과염, 양측 팔꿈치 인대 부분 파열 관련] ？ 2019. 8. 9. 촬영된 우측 주관절 MRI에서 외측과에 부착된 공통신전건의 일부에서 파열이 있고, 내측과에 부착된 공통굴곡건의 일부에서는 음영증가가 있어 힘줄의 퇴행성 변화가 진행되었음을 알 수 있음. 하지만 인대 파열은 저명하지 않음. ？ 2019. 8. 9. 촬영된 좌측 주관절 MRI에서 외측과에 부착된 공통신전건의 일부에서 음영증가가 있어 건증의 소견 있고, 내측과에 부착된 공통굴곡건의 일부에서는 음영증가가 있어힘줄의 퇴행성 변화가 진행되었음을 알 수 있음. 하지만 인대 파열은 관찰되지 않음. ？ Nlrschl는 힘줄의 퇴행성 변화를 4단계(염증 단계로 병적인 상태는 아니며 호전 가능한 상태인 1단계, 건증 및 섬유모세포의 퇴행이 발생한 상태인 2단계, 병적인 변화가 진행되어 건증 및 파열이 발생한 상태인 3단계, 2, 3단계의 특징과 함께 섬유증 및 조직에 석회화가발생한 상태인 4단계)로 구분하였는데, 이에 따라 원고의 주관절 상태를 평가하면 우측 주관절 외측 공통신전건은 3단계, 내측 공통굴곡건은 2단계, 좌측 주관절 외측 공통신전건은2단계, 내측 공통굴곡건은 1단계에 해당된다고 판단됨. ？ 문헌상 외상과염은 상지를 반복적으로 사용하는 성인에게는 약 5%의 유병률을 보이고 있고, 상지의 반복적 사용과 관계가 없는 직업을 가진 성인의 경우 약 0.3%의 유병률을 보인다고 알려져 있음. 다른 연구에 의하면 하루 1시간 이상의 반복적인 노동을 하면 그렇지않은 경우보다 외상과염이 발병될 가능성이 2.5배, 내상과염이 발병될 가능성은 5.1배 높았다고 하여 과도한 노동이 내, 외상과염 발생의 원인이 된다고 하였음. 원고는 팔을 반복적으로 사용하는 업무에 장기간 종사하였고, 이는 이 부분 상병의 발생에 일부 영향을 미칠 수 있다고 판단됨. ？ 원고는 양측 주관절의 내, 외측 공통 신전, 굴곡건에 여러 단계의 퇴행성 변화가 진행되었음. 건의 퇴행성 변화는 연령이 증가함에 따라 자연적으로 진행될 수 있으며, 다른 내, 외부적 요인이 병의 악화에 기여할 수 있음. 원고의 장기간의 팔을 사용하는 노동은 이 부분상병의 발생에 영향을 미칠 수 있으며, 업무의 상병 발생에 대한 기여도를 추정하기 위해서는 병의 진행이 일반적인 연령의 증가에 비해 더욱 진행되었는가를 고려하여야 할 것으로 생각됨. 제출된 MRI 영상 소견으로 우측 외상과염, 우측 내상과염, 좌측 외상과염은 건의 퇴행성 변화가 진행되었다고 볼 수 있으나, 좌측 내상과염은 병의 진행단계가 미미하다고 생각됨. 따라서 우측 내, 외 상과염은 원고의 업무로 인해 병의 진행이 악화되었을 가능성이 많다고 볼 수 있으나, 좌측 내상과염은 업무와의 관련성이 미미하다고 추정됨. ？ 이 부분 상병 중 좌측 내상과염은 연령의 증가에 따른 퇴행성 병변이 주된 원인이라고 판단됨. ？ 건강보험 수진내역이 없다는 것만으로 병이 진행되지 않았다고 단정할 수는 없음. 상병이 서서히 진행되었다고 보는 것이 합리적일 것임. ？ 퇴직 후 2개월 만에 이 부분 상병을 진단받았다고 2개월 만에 정상이었던 상병이 발생하였다고 판단되지는 않음. 특히 질병의 상태가 진행된 양측 주관절 외상과염, 우측 내상과염은 자연적인 퇴행성 변화로만 볼 수는 없음. ？ 원고는 상당 기간 팔에 무리가 가해지는 업무에 종사하였고, 이는 이 부분 상병의 발병에 일정 정도 영향을 끼쳤을 것으로 판단됨. 이 부분 상병 중 양측 주관절 외상과염, 우측 내상과염은 자연경과 이상으로 악화되어(힘줄의 퇴행성 변화가 진행되어) 업무와 인과관계가 있다고 판단됨. 좌측 내상과염은 질병의 정도가 경미하여 연령의 증가에 따른 자연적인 퇴행성 변화로 판단되며(원고와 동일 연령대에서 발생할 수 있는 자연경과적인 수준) 업무와 인과관계가 적다고 생각됨. 바) 이 법원의 진료기록감정의(정형외과-어깨) [양측 팔꿈치 내측 상과염, 양측 팔꿈치 외측 상과염, 양측 팔꿈치 인대 부분 파열 관련] ？ 원고의 MRI 등 영상기록상 이 부분 상병을 입증할 수 있는 명확한 소견은 확인되지 않음. ？ 2019. 8. 7. ○○○병원 진료기록부상 양측 팔꿈치 내측 상과염, 양측 팔꿈치 외측 상과염은 확인됨. 양측 팔꿈치 인대 부분 파열은 확인되지 않으며, 양측 팔꿈치 힘줄의 부분 파열로 기술되어 있음. 원고의 MRI 등 영상기록만으로는 이 부분 상병의 상태 및 악화 수준이 어느 정도인지 설명하기 어려움. ？ 신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인은 이 부분 상병 발생에 영향을 미칠 수 있고, 원고의 업무가 이 부분 상병 발생에 영향을 주었을 가능성이 있음. ？ 팔꿈치 관절의 상과염은 반복적인 작업이나 운동시 또는 팔꿈치 관절 부위에 과도한 부하가 걸리는 경우에 주로 발생함. 그러나 그와 무관하게 일상활동 후에도 발생할 수 있으며, 특별한 원인을 발견하지 못하는 경우도 있음. 따라서 원고의 경우 어떤 원인으로 발병한 것인지를 명확히 알 수는 없음. ？ 팔꿈치 상과염의 진단은 주로 환자의 병력, 증상과 이학적 검사 등 임상 소견을 바탕으로 이루어지며, 방사선 사진이나 MRI 등의 영상 검사는 타 질환의 배제나 동반 질환의 존재여부 등을 판단하는 보조적 방법으로 사용됨. 원고의 경우 업무와의 연관성을 판단하는 데 어려움이 있음. ？ 원고가 40년간 근골격계 부담 작업에 종사한 점에 비추어 볼 때, 퇴직 후에 이 부분 상병을 진단받았다는 사실만으로 위 상병의 발생을 업무와는 무관한 자연적인 퇴행성 변화라고 확신할 수는 없음. ？ 원고의 경우 40년간의 재직기간 중 상과염에 해당되는 증상이 없어서 진단 또는 치료받은 적이 없었고, 퇴직 후 이 부분 상병을 진단받았다면 위 상병과 업무와의 직접적 인과관계 여부를 단정하여 판단할 수는 없을 것으로 사료됨. [우측 어깨 회전근개 전층파열, 좌측 어깨 회전근개 부분파열 관련] ？ 원고의 MRI 등 영상기록상 이 부분 상병이 확인됨. 우측 어깨의 경우 견봉단의 골극 및 대퇴 골두 부위에 연골하 낭종이 보이며, 낭종이 있는 부위에서 회전근개 기시부의 전층에 가까운 파열 소견을 보임. 좌측 어깨의 경우 견봉단의 골극 및 회전근개의 실질내 부분 파열 소견을 보이나, 경미한 상태임. ？ 신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인은 이 부분 상병 발생에 영향을 미칠 수 있음. 원고의 업무가 이 부분 상병 발생에 영향을 주었을 가능성이 있음. 다만, 급격한 충격이나 외상에 의해서도 회전근개의 파열이 발생할 수 있으며, 노화현상 등 퇴행성 변화에 의해서 발생할 수 있음. ？ 우측 어깨의 경우 MRI 소견상 회전근개의 파열 소견이 명확하며 따라서 상병이 확인됨. 또한 우측 어깨의 충돌 증후군의 상병을 이미 인정받은 바 회전근개의 파열은 충돌 증후군의 진행에 의해 발생한 것으로 판단되고, 원고의 연령대에서 발생할 수 있는 자연경과적인 수준 이상인 상태로 사료되므로, 원고가 행한 업무로 인해 자연경과 수준 이상으로 악화된 정도로 보는 것이 타당하고, 업무와의 연관성이 있다고 보는 것이 타당할 것으로 사료됨. ？ 좌측 어깨의 경우 MRI 소견상 회전근개의 부분파열 소견이 경미하며, 이러한 소견은 충돌증후군의 경우에도 나타날 수 있고 자연적인 퇴행성 변화에서도 볼 수 있으므로 업무와의 연관성 여부를 판단하기는 어려우며, 치료 방법도 충돌 증후군의 경우와 특별한 차이는 없는데 이미 좌측 어깨 충돌 증후군을 인정받았으므로 추가적인 상병 인정은 큰 의미가 없을 것으로 사료됨. ？ 어깨의 충돌 증후군과 충돌 증후군의 진행으로 인한 회전근개의 파열은 일반적으로 급성보다는 만성적으로 발생하므로, 우측 어깨 회전근개의 파열은 자연적인 퇴행성 변화로만 보기보다는 충돌 증후군의 진행에 의해 발생한 것으로 판단되며, 따라서 업무와 연관성이 있다고 보는 것이 타당할 것으로 사료됨. [양측 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화 관련] ？ 원고의 MRI 등 영상기록상 경미한 양측 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화가 확인됨. ？ 원고의 MRI 등 영상기록상 내측 반월상 연골판에 경미한 실질내 파열이 존재하고, 이러한 소견은 노화시 자연적 현상으로도 발생할 수 있으며, 그 정도는 원고 연령대의 일반인에 비추어 심한 상태는 아닌 것으로 판단됨. ？ 신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인은 이 부분 상병 발생에 영향을 미칠 수 있음. 원고의 업무가 이 부분 상병 발생에 영향을 주었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없음. 다만, 이 부분 상병의 명확한 발병원인은 알 수 없음. ？ 일반적으로 양측 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화라 함은 그 자체가 상병이라기보다는 MRI 등 영상 소견에서 보이는 소견이며, 파열로 진행되지 않는 한 일반적으로 그 자체가 어떤 심각한 증상을 일으키거나 적극적인 치료를 요하지는 않음. 업무가 과도할 경우 퇴행성 변화가 일반인보다 빨리 진행될 수는 있음. 사) 이 법원의 진료기록감정의(정형외과-무릎) [양측 팔꿈치 내측 상과염, 양측 팔꿈치 외측 상과염, 양측 팔꿈치 인대 부분 파열 관련] ？ 2019. 8. 9.자 ○○○병원 자기공명영상에 의하면, 양측 팔꿈치 모두 내？외측 상과 주변 건접합부에 조영증강 소견 보여 내？외측 상과염은 확인됨. 그러나 인대 부분 파열 소견은 뚜렷이 확인되는 바 없음. ？ 양측 팔꿈치 모두 상과 주변으로 건접합부 조영증강 소견이 경도/중등도/중증 중 경도 수준으로 관찰됨. 2010년 이후 건강보험 수진내역에서 팔꿈치 이력이 없는 것으로 기재되어 있음. ？ 신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인이 이 부분 상병 발생에 영향을 미칠 수는 있음. 원고의 업무가 이 부분 상병 발생에 영향을 끼쳤을 가능성은 있으나, 원고의 연령(만 65세)을 감안할 때 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기는 어렵다고 판단됨. ？ 팔꿈치 외상과염은 일반적으로 노화로 인한 퇴행성으로 발생하는 경우가 있으며, 손으로 물체를 비틀거나 회전시키는 행위, 큰 힘을 일시적으로 가하는 행위 등이 반복적으로 무리하게 가해졌을 때 발생할 확률이 높다고 알려져 있음. 다만 원고는 영상소견상 경도의 염증 소견이 의심되고 2010년 이후 건강보험 수진내역에서 팔꿈치 이력이 없는 것을 감안할때, 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기는 어렵다고 판단됨. ？ 2010년 이후 건강보험 수진내역에서 팔꿈치 이력이 없다는 것이 업무와의 연관성을 낮다고 볼 수 있는 근거가 된다고 보는 것은 타당하다고 판단됨. 2019년 촬영한 영상 소견에서 내？외측 상과염은 경도 수준으로 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 보기는 힘든 소견임. ？ 퇴직 후에 이 부분 상병을 진단받았다는 사실만 가지고 위 상병의 발생을 퇴행성 변화로만 볼 수는 없음. ？ 이 부분 상병은 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기는 어렵고, 업무와 위 상병 사이의 상당한 인과관계를 단정하기는 어렵다고 판단됨. [우측 어깨 회전근개 전층파열, 좌측 어깨 회전근개 부분파열 관련] ？ 2019. 8. 7.자 ○○○병원 자기공명영상에 의하면 우측 견관절의 경우 충돌증후군, 회전근개 경도 부분파열, 골낭종, 좌측 견관절의 경우 충돌증후군 등의 소견이 확인됨. 우측 견관절에서 전층파열은 확인되지 않으며 경도 부분파열만 확인됨. 좌측 견관절에서 경도 충돌증후군 이외에 특이 비정상적 소견은 보이지 않음. ？ 신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인이 이 부분 상병 발생에 영향을 미칠 가능성은 있음. 원고의 업무가 이 부분 상병 발생에 영향을 끼쳤을 가능성은 있으나, 원고의 연령을 감안할 때 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기는 어렵다고 판단됨. ？ 퇴직 후 이 부분 상병을 진단받았다는 사실만으로 위 상병의 발생이 업무와 무관하다고 볼수는 없음. ？ 이 부분 상병은 자연경과적 퇴행성 변화의 가능성이 높다고 판단되며, 업무와 위 상병 사이의 상당한 인과관계를 단정하기는 어렵다고 판단됨. [양측 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화 관련] ？ 2019. 8. 8.자 ○○○병원 MRI상 양측 무릎 모두 뚜렷한 이상 병변은 확인되지 않고, 연골판 퇴행성 변화가 뚜렷하게 확인되는 바 없음. ？ 이 부분 상병은 영상 소견상 확인되지 않음. [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제2, 4 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장, ○○○○병원장, ○○○○○ ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 산재보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 증명책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이다. 이때 업무와 질병 사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결, 대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조). 2) 이 사건 처분 중 ‘우측 어깨 회전근개 전층파열, 팔꿈치 내측 상과염(우), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’에 관한 부분의 적법 여부 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 ‘우측 어깨 회전근개전층파열, 팔꿈치 내측 상과염(우), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 봄이 타당하므로, 위 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분 중 ‘우측 어깨 회전근개 전층파열, 팔꿈치 내측 상과염(우),팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’에 관한 부분은 위법하여 취소되어야 한다. 가) 원고는 40년 이상 천공, 탄(경석) 및 부석 처리, 지주 시공 등의 채탄 및 굴진 작업, 권양기 운전, 용접기 등을 이용한 광차 등의 수리, 아이빔 운반 및 적재 등의업무를 수행하였다. 위와 같은 장기간의 중량물 운반, 무거운 장비를 이용한 작업 등이 원고의 어깨 및 팔꿈치 부위에 상당한 부담으로 작용하였을 것임은 충분히 예상할 수 있다. 나) 피고의 자문의는 ‘원고의 우측 견관절 회전근개(극상건)는 전층에 준하는 부분파열 소견이고, 양측 팔꿈치 외측 상과염도 확인된다’는 소견을 밝혔고, 피고 ○○병원의 직업환경의학과 전문의도 ‘업무관련성 특별진찰 소견’을 통해 ‘원고의 우측 어깨전층파열, 양측 팔꿈치 외측 상과염의 경우 상병이 확인되었고, 석탄광업소 굴진원, 공곡원 등으로 2019. 6.까지 약 40년간 근무하며 강도 높은 어깨, 팔꿈치 부담 작업을 실시하였으므로 업무에 의하여 악화되었을 가능성이 높다’는 소견을 밝혔다. 다) ○○업무상질병판정위원회 위원 중 일부는 ‘우측 어깨 회전근개 전층파열,팔꿈치 내측 상과염(우), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’은 업무관련성이 인정된다는 의견을 제시하였다. 라) ‘우측 어깨 회전근개 전층파열, 팔꿈치 내측 상과염(우), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’과 업무와의 인과관계에 관하여 이 법원의 감정의들의 의견이 엇갈리고 있다. 이러한 상황에서 각 의견 중 어느 것을 채용할 것인가 하는 것은 자유심증주의에 터잡은 사실심 법원의 재량에 속하고, 감정은 법원이 어떤 사항을 판단함에 있어서 특별한 지식과 경험을 필요로 하는 경우 그 판단의 보조수단으로 그러한 지식과 경험을 이용하는데 지나지 않으므로, 동일한 사실에 관하여 상반되는 수개의 감정평가가 있는 경우 법원이 그 중 어느 하나를 채용하거나 하나의 감정평가 중 일부만에 의거하여 사실을 인정하였다고 하더라도 그것이 경험칙이나 논리법칙에 위배되지 않는 한 위법하다고 할 수 없다(대법원 2013. 3. 28. 선고 2012두7462 판결, 대법원 2008. 2. 28. 선고 2005다11954 판결 등 참조). 그런데 ① ‘우측 어깨 회전근개 전층파열’과 관련하여, 피고의 자문의는 ‘우측 견관절회전근개(극상건)는 전층에 준하는 부분파열 소견이다’라는 의견을 제시하였고, 피고 ○○병원의 직업환경의학과 전문의는 ‘상병이 확인되었다’는 소견을 밝혔으며, 이 법원의 감정의(정형외과-어깨)도 ‘우측 어깨의 경우 견봉단의 골극 및 대퇴 골두 부위에 연골하 낭종이 보이며, 낭종이 있는 부위에서 회전근개 기시부의 전층에 가까운 파열 소견을 보인다’는 소견을 밝힌 반면, 이 법원의 감정의(정형외과-무릎)는 ‘우측 견관절에서 전층파열은 확인되지 않으며 경도의 부분파열만 확인된다’는 소견을 제시한 점, ②‘팔꿈치 내측 상과염(우), 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌)’과 관련하여, 피고의 자문의는 ‘양측 팔꿈치 외측 상과염이 확인된다’는 소견을 밝혔고, 피고 ○○병원의 직업환경의학과전문의는 ‘양측 팔꿈치 외측 상과염이 확인되었고, 이는 업무에 의하여 악화되었을 가능성이 높다’는 소견을 밝혔으며, 이 법원의 감정의(정형외과-팔)는 ‘우측 주관절 외측공통신전건은 3단계(병적인 변화가 진행되어 건증 및 파열이 발생한 상태), 우측 주관절 내측 공통굴곡건 및 좌측 주관절 외측 공통신전건은 2단계(건증 및 섬유모세포의 퇴행이 발생한 상태)에 해당하며, 질병의 상태가 진행된 양측 주관절 외상과염 및 우측내상과염은 자연적인 퇴행성 변화로만 볼 수는 없고 원고의 업무로 인해 병의 진행이 악화되었을 가능성이 많다’는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(정형외과-어깨)는 ‘신체에 부담을 주는 반복적인 업무적 요인은 양측 팔꿈치 외측 상과염 및 우측 팔꿈치 내측 상과염 발생에 영향을 미칠 수 있고, 원고의 업무가 위 상병 발생에 영향을 주었을 가능성이 있으며, 원고가 40년간 근골격계 부담 작업에 종사한 점에 비추어 볼 때, 퇴직 후에 위 상병을 진단받았다는 사실만으로 위 상병의 발생을 업무와는 무관한 자연적인 퇴행성 변화라고 확신할 수는 없다’는 소견을 밝힌 반면, 이 법원의 감정의(정형외과-무릎)는 ‘양측 팔꿈치 외측 상과염 및 우측 팔꿈치 내측 상과염은 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기는 어렵고, 업무와 위 상병 사이의 상당한 인과관계를 단정하기는 어렵다’는 소견을 제시한 점, ③ 한편, 이 법원의 감정의(정형외과-무릎)는 피고가 업무상 질병으로 인정한 좌측 어깨 충돌 증후군의 경우에도 ‘좌측 견관절에서 경도의 충돌 증후군 이외에 특이 비정상적 소견은 보이지 않는다’는 소견을 제시한 점, 그밖에 감정의의 주 감정과목 등을 고려하여, 이 법원은 원고의 상태를 보다 적절하게 반영하여 더 신뢰할 만한 것으로 판단되는 주 감정과목 감정의에 대한 진료기록감정촉탁결과를 채택하기로 한다. 마) 이 법원의 감정의(정형외과-어깨)는 ‘우측 어깨의 경우 견봉단의 골극 및 대퇴 골두 부위에 연골하 낭종이 보이고, 낭종이 있는 부위에서 회전근개 기시부의 전층에 가까운 파열 소견을 보인다. MRI 소견상 회전근개의 파열 소견이 명확하고, 회전근개의 파열은 피고가 업무상 질병으로 인정한 충돌 증후군의 진행에 의해 발생한 것으로 판단되며, 원고의 연령대에서 발생할 수 있는 자연경과적인 수준 이상인 상태로 사료되므로, 원고가 행한 업무로 인해 자연경과 수준 이상으로 악화된 정도로서 업무와 연관성이 있다고 보는 것이 타당하다’는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(정형외과-팔)는 ‘질병의 상태가 진행된 팔꿈치 외측 상과염(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(우)은 자연적인 퇴행성 변화로만 볼 수는 없고, 건강보험 수진내역이 없다는 것만으로 병이 진행되지 않았다고 단정할 수는 없으며, 상병이 서서히 진행되었다고 보는 것이 합리적이다. 위 상병은 원고의 업무로 인해 자연경과 이상으로 악화되어(힘줄의 퇴행성 변화가 진행되어) 업무와 인과관계가 있다고 판단된다’는 소견을 밝혔다. 3) 이 사건 처분 중 ‘좌측 어깨 회전근개 부분파열, 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(좌), 팔꿈치 인대 부분 파열(우, 좌)’에 관한 부분의 적법 여부 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병 중 ‘좌측 어깨 회전근개 부분파열, 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(좌), 팔꿈치 인대 부분 파열(우, 좌)’이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 ‘좌측 어깨 회전근개 부분파열, 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화(우, 좌), 팔꿈치 내측 상과염(좌), 팔꿈치 인대 부분 파열(우, 좌)’에 관한 부분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 피고 ○○병원의 직업환경의학과 전문의는 ‘좌측 팔꿈치 내측 상과염, 양측팔꿈치 인대 부분 파열의 경우 상병이 저명하지 않으므로 업무관련성이 미흡하다’는소견을 밝혔다. 나) 이 법원의 감정의(정형외과-팔)는 ‘원고에게 팔꿈치의 인대 파열은 저명하지 않거나(우측) 관찰되지 않는다(좌측). 좌측 팔꿈치 내측 공통굴곡건은 1단계(염증 단계로 병적인 상태는 아니며 호전 가능한 상태)에 해당하여 질병의 정도가 경미하고, 연령의 증가에 따른 퇴행성 병변이 주된 원인이라고 판단되며, 업무와 인과관계가 적다고 생각된다’는 소견을 밝혔다. 다) 이 법원의 감정의(정형외과-어깨)는 ‘좌측 어깨의 경우 견봉단의 골극 및 회전근개의 실질내 부분 파열 소견을 보이나 경미한 상태이며, 이러한 소견은 충돌 증후군의 경우에도 나타날 수 있고 자연적인 퇴행성 변화에서도 볼 수 있으므로 업무와의 연관성 여부를 판단하기는 어렵다’는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(정형외과-무릎)도 ‘좌측 어깨 회전근개 부분파열은 원고의 연령을 감안할 때 동일 연령대에서 통상적으로 관찰될 수 있는 자연경과적인 퇴행성 병변 이상으로 뚜렷하고 특별하게 악화된 소견으로 단정하기는 어렵다고 판단된다’는 소견을 밝혔다. 라) 이 법원의 감정의(정형외과-어깨)는 ‘원고에게 경미한 양측 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화가 확인된다. MRI 등 영상기록상 내측 반월상 연골판에 경미한 실질내 파열이 존재하고, 이러한 소견은 노화시 자연적 현상으로도 발생할 수 있으며, 그정도는 원고 연령대의 일반인에 비추어 심한 상태는 아닌 것으로 판단된다’는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(정형외과-무릎)는 ‘원고의 양측 무릎 모두 이상 병변이나 연골판 퇴행성 변화가 뚜렷하게 확인되지 않으며, 양측 무릎 반월상 연골판 퇴행성 변화는 영상 소견상 확인되지 않는다’는 소견을 밝혔다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사