요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 7. 9. 원고에게 한 요양급여불승인처분 중 ‘적응장애’에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 7. 9. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략 생)는 주식회사 ○○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 2018년 2월경부터 2019년 7월경까지 환경미화원으로 근무하다가 퇴직하였다.나. 원고는 2019. 9. 3. 진단받은 ‘우울장애, 적응장애’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)가 이 사건 사업장에서 당한 직장 내 괴롭힘과 일방적 부당해고로 인하여 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있다는 이유로 2019. 9. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2020. 7. 9. 원고에게, 이 사건 상병명 중 ‘우울장애’는 ‘적응장애’의 증상으로 판단되고, 제출된 자료 및 의견 진술 등을 검토한 결과, 직장 내 괴롭힘을 입증할만한 명확한 근거가 없는 점, 노동위원회 재심결과 등을 감안할 때 일방적인 해고가 있었다고 볼 수 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때, ’적응장애‘는 업무보다는 개인적 요인에 의해 발병한 것으로 판단되므로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵고, ’우울장애‘는 ’적응장애‘의 증상으로 판단되어 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 2. 18. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 않은 이 사건 처분의 근거는 크게 ① 직장 내 괴롭힘이 있었다는 점을 입증할 만한 명확한 근거가 없고, ② 원고가 일방적인 해고를 당하였다고 볼 수 없다는 점인데, 이 사건 처분 이후 2021. 7. 9. 원고에 대한 부당해고를 인정하는 판결이 선고되어 확정되었다.따라서 위 ② 사유는 더 이상 처분의 근거가 될 수 없고, 오히려 부당한 해고과정에서 원고가 상당한 정신적 고통을 느꼈을 것임이 추단되며, 관리소장 ○○○와 동료 근로자들의 괴롭힘에 대해서는 명확한 증거는 남기지 못했으나 ○○○와의 통화 녹취록에서 ○○○가 ‘다른 동료들이 원고를 마음에 들어하지 않는다’, ‘사이좋게 지낼 수 있도록 일주일만 노력해 보라’고 하는 등으로 원고에게만 관계개선을 위한 노력을 강요한 사실이 나타나듯이, ○○○와 동료 근로자들은 합심하여 원고를 괴롭히고, 따돌리고, 사직하도록 종용하였다.따라서 원고는 부당해고와 직장 내 괴롭힘으로 정신적 충격을 받아 이 사건 상병이 발생하였거나 악화되었음에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 인과관계의 증명 정도에 관하여 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 이 사건 처분 중 ‘우울장애’ 부분에 관한 판단앞서 든 증거에 갑 제5호증의 1 내지 제6호증의 2, 을 제3호증 내지 제6호증의 각기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실과 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병 중 ‘우울장애’는 적응장애의 증상 중 하나로 볼 수 있고, 설령 이를 독자적인 상병으로 인정한다고 하더라도 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 그것이 원고의 업무로 인하여 발생하였다거나 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 보기 어려우며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 이 사건 처분 중 ‘우울장애’에 관한 부분은 적법하고 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.가) 원고는 2010. 9. 6.부터 ○○○대학교 ○○병원에서 범불안장애로 진료를 받은 이래 2013. 8. 16.까지 상세불명의 우울에피소드, 상세불명의 해리(전환)장애, 적응장애, 기타 명시된 불안장애 등으로 다수의 진료를 받았다. 또한 2010. 9. 13. 위 병원에서 MMPI(미네소타 다면적 인성검사, 이하 ‘MMPI‘라고만 한다)를 실시하였는데, ’건강에 대한 염려감이 상당히 증가되어 있는 상태로 사소한 신체적인 증상에도 민감하게 반응하고 안절부절 못하는 등 염려감에 사로잡혀 있는 모습을 보이고, 주변 사람들의 시선에 예민해져 작은 일이나 중립적인 일에도 쉽게 당혹스러워하며 짜증을 느낄 수 있겠으며 좌절에 대한 인내력이 저하되어 때때로 충동적이고 감정적으로 행동하는 모습을 보일 가능성도 있을 것‘이라는 결과가 나왔고, 2013. 1. 18. 같은 병원에서 실시한 MMPI에서도 ’우울감 및 주변 환경에 대한 예민성, 신체적 건강에 대한 염려감이 시사되고, 이런저런 걱정이 많고 늘 불안하다고 느끼며 억울하고 분한 마음을 드러내고 있음‘이라는 등의 결과가 나왔다. 이에 비추어 보면, 원고는 이 사건 사업장에 입사하기 전부터 이미 정신질환에 대한 개인적 취약성이 있었던 것으로 보인다.나) 원고는 처음부터 동료 근로자들이 원고를 따돌렸다고 주장하나, 피고가 이 사건 사업장에 대하여 출장조사를 실시한 결과, 원고는 입사했을 때부터 동료 근로자들이 낮잠 등 휴식을 취하는 휴게실에서 휴대폰을 사용하고 책장을 넘기는 등의 소음을 내는 문제로 동료 근로자들과 갈등이 있었고, 이후 동료 근로자들은 원고와 잘 맞지 않는다고 느껴 친하게 지내지 않았다는 것이고, 원고가 주장하는 관리소장 ○○○의 괴롭힘도 다른 근로자들이 원고를 좋아하지 않으니 잘 지내도록 노력을 해보라는 독려를 하였다는 정도의 것이다. 그와 같은 분위기에서 주어진 상황을 실제보다 민감하게 받아들이는 원고가 소외감과 외로움을 느꼈을 수는 있으나, 이는 원고의 개인적인 소인이 주요한 원인이라고 보인다.다) 이 법원 감정의는 다음과 같이 원고의 우울장애에 대하여 외부적인 심리사회적 스트레스와 원고 개인의 생물학적 취약성 등 개인적 소인이 복합적으로 기여했을 것이라는 소견을 제시하였다. 이에 더하여 원고에게 우울증상으로 진료 받은 내역이 다수 있고, ’우울장애‘는 ’적응장애‘와 달리 특정 스트레스 유발요인에 의하여 급성으로 발병하는 것이 아니며 재발, 호전, 악화가 반복하여 나타날 수 있는 점을 고려하면, 우울장애를 독자적인 상병으로 보더라도 원고의 생물학적 취약성이 주된 원인이 되었다고 판단된다.○ 우울병의 발병원인에는 다양한 인자가 복합적으로 관여하는 것으로 알려져있고, 심리사회적인 스트레스 단일 요인만으로 우울증이 발생할 수 있는지 여부에 대해서는 아직까지 논란이 많으며, 보통은 생물학적인 취약성이 함께 관여하여 우울증 발생에 이르는 것으로 알려져 있음.○ 원고는 불안, 우울, 심계항진, 수면 변화, 두통 등의 증상을 주소로 적응장애 의심하에 입원치료(○○○대학교 부속 ○○병원 2013. 1. 15.~ 2013. 1. 29. 입원)를 받았으며, 입원 치료 이전에 2012년 12월 4일부터 지역 정신건강의학과 의원에서 우울장애, 공황장애 의심 하에 진료를 받았던 기록이 확인됨.○ 2019. 12. 2.자 ○○○대학교 부속 ○○병원의 심리검사결과 보고서 상 ’환자는 자주 울적하고 화가 나는 기분을 느끼고 있겠는데, 종종 이러한 감정을 주변 사람들에게 직접적으로 드러내어 주변 사람들을 당황하게 할 수 있겠음‘ 부분은 대인관계에서 사용하는 방어기제 및 표현 양식의 미숙함으로 타인과의 역기능적 소통으로 인해 갈등을 유발하거나 갈등 상황에서 원만한 화해에 어려움을 보일 수도 있음을 시사하는 소견이 확인됨.○ 원고의 경우 최근 해고 사건 이전에 정신건강의학과에서 우울, 불안 등의 증상으로 치료를 받아왔던 과거 기왕력이 확인되는바, 정서문제에 대한 생물학적 취약성, 성격적 취약성, 직장 해고 사건 이외의 가족 내 스트레스, 대인관계 문제 등 여러 심리사회적 스트레스 요인도 기존에 존재했던 것으로 사료됨. 이러한 복합적인 요인이 피감정인의 우울병, 적응반응에 기여했을 것으로 판단됨.○ 원고의 과거 기왕력 및 최근 삽화의 증상 양상을 고려할 때, 우울장애의 재발 삽화로도 볼 수 있을 것으로 사료됨. 의무기록 상에서도 직장 내 스트레스 상황, 경제적인 어려움 등 다른 심리사회적 스트레스 요인도 확인되며, 2019. 12. 2.자 심리검사결과보고서 상에서도 성격적 취약성이 시사되는 소견이 있음. 또 우울장애의 반복 삽화의 특성상 개인의 생물학적 취약성도 관련이 있을 수 있음. 이상을 종합할 때 외부적인 심리사회적 스트레스와 개인적 소인이 복합적으로 기여했을 것으로 사료됨.3) 이 사건 처분 중 ‘적응장애’ 부분에 관한 판단앞서 든 증거에다가 갑 제4호증의 1, 2, 을 제2호증의 의 각 기재를 더하여 알 수있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병 중 ‘적응장애’는 원고가 이사건 사업장에서 적법한 절차를 거치지 않은 부당해고를 당한 사건이 원고에게 상당한 스트레스를 유발하는 요인이 되어 ‘적응장애’의 상병이 발병하였다고 볼 수 있다.이 사건 처분 중 ‘적응장애’에 관한 부분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유있다.가) 이 사건 사업장은 2019. 6. 27. 원고에게 ‘① 별도의 병가를 신청하지 아니하고 2주의 입원치료를 받아 결근함으로써 담당구역의 청소상태가 불량하도록 방치한 것은 근로계약서상 계약 해지사유에 해당하고, ② 원고가 스스로 제출한 진단서에 따르면 “무리한 작업이나 업무에 제한 요망”이라고 명시되어 있어 원고 스스로 사직을 요청하여야 하나, 이를 수용하지 않았다.’는 이유로 2019. 7. 27.자로 해고를 통보하였다. 이에 원고는 2019. 7. 19. 관리소장 ○○○에게 그만두겠다고 말하고 출근을 중단한 후 2019. 7. 25. 서울지방노동위원회에 이 사건 사업장에서 부당하게 해고되었다는 이유로 구제신청을 하였는데, 위 위원회는 구제신청을 기각하고, 중앙노동위원회도 재심신청을 기각하였으며, 제1심 법원도 위 재심판정의 취소를 구하는 원고의 청구를 기각하였다. 그러나 항소심 법원은 ‘원고가 자발적으로 사직의 의사를 표현하였다고 할 수 없고, 이 사건 사업장의 취업규칙에 의할 때 징계대상 직원에게 인사위원회 개최를 서면으로 통보하고 징계사유에 관한 소명기회를 제공하여야 함에도 이를 위반하였다’는 이유로 원고에 대한 해고가 부당해고에 해당한다고 판단하였으며(서울고등법원 2021. 7. 9. 선고 2021누32806 판결), 위 항소심 판결이 심리불속행 기각되어 그대로 확정되었다(대법원 2021. 11. 11.자 2021두47448 판결).따라서 이 사건 처분의 전제되는 사정 중 ‘노동위원회 재심결과 등을 감안할 때 일방적인 해고가 있었다고 볼 수 없는 점’ 부분은 노동위원회의 재심결과가 법원의 판결로 바뀌게 되었으며, 위 판결에 의할 때 원고는 이 사건 사업장에서 해고당하면서 해고사유에 관한 정당한 소명기회를 부여받지 못한 사실이 인정된다.이처럼 회사와의 충분한 협의절차에 의해 원고에 대한 권고사직이 진행되거나 적법한 해고절차에 따른 해고가 진행된 것이 아니라, 원고에게는 강요로 느껴졌을 형태의 사직 요구 및 충분하지 못한 소명기회 등으로 인하여 원고는 통상적이고 정당한 권고사직이나 해고절차에서보다 더욱 심한 스트레스를 경험하였을 것으로 보인다.나) 이 법원 감정의는 다음과 같이 적응장애는 진단기준의 특성상 우울장애에 비하여 외부적 스트레스가 증상 발생에 기여하는 부분이 더 크고, 원고의 증상 발생에 해고 사건이 기여했을 것으로 사료되며, 원고의 종전 적응장애와는 별개의 적응장애가 발생한 것이라는 취지의 소견을 제시하였는바, 이 사건 상병 중 ‘적응장애’에 대하여는 원고의 정신질환에 대한 개인적 취약성보다는 그 발병 당시 압도적인 스트레스 유발요인이던 부당해고가 주된 원인이 되어 발병한 것으로 추단할 수 있다.○ 적응반응(적응장애)은 스트레스 사건과 증상 발현사이에 충분한 연관성이 있을 때 주로 진단됨. 통상적으로 스트레스 요인 발생 후 3개월 이내에 증상이 발생할 수 있음. 우울한 기분이나 불안, 또는 이들의 혼합된 형태가 가장 많음.○ 2019. 9. 3.~2019. 12. 10. 외래재진기록에 기초하여 판단할 때, 반복되는 해고 사건 이후로 증상이 발생한 것으로 보고되고 있어, 원고의 증상 발생에 해고 사건이 부분적으로 기여했을 것으로 사료됨. 직장내 괴롭힘에 대해서는 의무기록만으로 판단하기 어려움.○ 스트레스 사건 이후에 발생한 우울 및 불안 등의 증상은 적응장애 양상을 보일 수 있음. 원고의 2019. 12. 2.자 심리검사결과 보고서 상 증상은 경도 정도로 사료되어 적극적인 치료를 통해서 회복될 가능성이 높을 것으로 사료됨.○ 압도적인 스트레스 유발요인에 의해 발생한 적응장애는 스트레스 요인이 소멸된 후에는 보통 증상이 6개월 이내에 사라지는 경우가 많으므로, 이전 적응장애 요양신청이력 시기가 이번 요양시기보다 수년 전에 있었던 것으로 기록상 확인되는바 완치되었다고 판단하는 것이 가능하거나 별개의 적응장애가 발생한 것으로 판단 가능함.○ 우울장애는 심리사회적 스트레스 단독 요인만으로 발병한다기보다는 개인의 생물학적 취약성, 성격적 특성 등 복합적 요인이 관여한다고 알려져 있고, 적응장애의 경우에는 진단 기준의 특성상 우울장애에 비해 외부적 스트레스가 증상 발생에 기여하는 부분이 더크다고 판단하나, 개인의 생물학적 취약성도 관련이 있을 수 있음을 완전히 배제할 수는 없음.다. 소결론따라서 이 사건 처분 중 ‘적응장애’에 관한 부분은 위법하고, 나머지 부분은 적법하다. 원고의 주장은 위 인정범위 내에서 이유 있다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사