미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 10. 7. 원고들에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고들의 아버지인 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○에서 분진작업에 종사한 근로자로서 1981. 7. 7. ‘진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 F0’으로 ‘진폐’를 최초 진단받고, 2004. 8. 4. 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 제4형(4A), 심폐기능, 합병증 tba(활동성폐결핵), em(폐기종), bu(기포)’를 진단받아 요양하던 중 2012. 4. 6. 사망하였으며, 고인에 대한 최종 진폐장해등급은 7급이었다.나. 원고들은 고인이 사망하기 전 2010. 10. 22. 실시한 폐기능 검사결과가 F3(고도장해)였고, 2011. 8. 19. 및 2012. 3. 12. 실시한 폐기능 검사결과가 F2(중등도장해)로 확인되므로 고인의 진폐장해등급은 제3급 또는 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서, 기존 장해등급과의 미지급 보험급여 차액 지급청구를 하였다.다. 피고는 2020. 10. 7. 원고들에게, ‘원고들이 제출한 고인의 폐기능검사결과는 신뢰도 부족으로 최종결과를 유지한다는 진폐심사회의 심의결과에 따라 고인의 장해등급에 변동이 없으므로 차액이 발생하지 않는다’는 이유로 미지급 보험급여 부지급결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고들은 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2021. 1. 14. 이 사건 처분사유와 같은 이유로 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장고인이 사망하기 전 실시한 각 심폐기능검사결과에 의하면, 고인의 심폐기능은 F3(고도장해) 또는 F2(중등도장해) 상태로서 진폐장해등급 제1급 또는 제3급에 해당한다.설령 고인의 심폐기능이 F1(경도장해)로만 인정되더라도 고인의 진폐장해등급은 산재보험법 시행령 [별표 11의2]에 따라 ‘진폐의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도장해가 남은 사람’으로서 제5급에 해당하는데, 피고가 고인의 최종진폐장해등급을 제7급으로 인정한 것은 잘못이므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단앞서 든 증거에다가 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실과 사정들에 비추어 보면, 원고들이 제출한 증거만으로는 고인의 심폐기능이 F3(고도장해) 또는 F2(중등도장해) 상태로서 진폐장해등급 제1급 또는 제3급에 해당한다고 보기에 부족하고,달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고들의 주장은 이유 없다.1) 고인이 2004. 8. 4.경 요양을 시작하여 2012. 4. 6. 사망하기 전까지 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 각 폐기능 검사결과는 아래 표 기재와 같다(이하 ‘이 사건 각 검사결과’라 한다).0592_서울행정법원_2021구단57301_4_0.png0592_서울행정법원_2021구단57301_4_1.png2) 이 법원 감정의는 다음과 같이 이 사건 각 검사결과는 모두 적합성과 재현성을 인정할 수 없어서 신뢰할 수 없는 결과이므로 산업재해보상보험법상 심폐기능 정도 판정기준을 적용할 수 없다는 소견을 밝혔다. 이는 진폐심사회의 심의결과와 대체로 부합하는 것으로서 위 감정의의 소견을 합리적이지 않다고 배척할 특별한 사유를 찾기어렵다.0592_서울행정법원_2021구단57301_5_0.png3) 고인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고들에게 있다. 그런데 앞서 살핀 것과 같이 이 사건 각 검사결과가 고인의 평상시 상태를 반영한 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 고인에 대하여 진폐장해등급 판정의 기초로 삼을 수 있는 신뢰도 있는 심폐기능검사결과가 존재하지 않는다. 따라서 이 사건 각 검사결과만을 근거로 고인의 진폐장해등급이 상향되어야 한다고 인정할 수 없다.4) 원고들은 2022. 5. 24.자 준비서면에서 2004. 8. 4. 실시된 진폐정밀진단에서 고인에 대하여 진폐병형 제4형, 심폐기능 경도장해(F1)가 인정되었음에도 피고가 산업재해보상보험법 시행령 [별표 11의2]에서 정한 진폐장해등급 기준에 의할 때 제5급이 아닌 제7급으로 인정한 것이 위법하다는 주장을 추가하였으나, 갑 제1호증의 기재에 의하면 2004. 8. 4. 고인에 대한 진폐정밀진단 당시 심폐기능이 경도장해(F1)로 측정되었다고 보이지 아니할 뿐더러 이는 원고들이 피고에게 이 사건 미지급 보험급여 차액 지급청구를 하였을 당시 주장하였던 사정이 아니어서 피고가 이 사건 처분의 근거로 삼은 것도 아니므로, 이 사건 처분의 위법사유로 고려할 수 없다.3. 결론그렇다면 원고들의 청구는 이유 없어 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사