요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 25. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분은 이를 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 1984. 5. 30.부터 2011. 5. 31.까지 ○○○○○○○○○광업소에서 근무하면서, 채준, 보갱, 굴진 및 조차원 업무를 담당하였던 사람이다.나. 원고는 2019. 5. 21. ‘양측 무릎 골관절염, 우측 어깨 회전근개 증후군, 제5요추 제1천추간 추간판 탈출증’(이하 ’이 사건 각 상병‘이라 한다)을 진단받은 다음, 광업소근무시 지속적인 신체부담업무로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하였다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2020. 2. 25. ’MRI 등에서 이 사건 각 상병이 저명하게 확인되지 않고, 상병 상태가 동일 연령대 일반적인 수준의 자연경과적인 변화만 확인되며, 건강보험수진내역을 확인한 결과 ○○광업소 퇴사 이후 2013년부터 양쪽 원발성 무릎관절증 등으로 진료받은 내역이 확인되며 퇴사 이후 진단일까지 특이할 만한 신체부담 업무 수행 내용이 확인되지 않는 점 등을 감안하여 볼 때, 이 사건 각 상병은 업무와의 연관성이 없어 업무상 질병으로 인정되지 아니한다’라는 이유로 요양급여불승인 처분(이하‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 5. 20. 심사청구를 기각하였고, 원고가 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 1. 20. 재심사청구를 기각하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증, 을 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 장기간 광업소에서 근무하면서 어깨, 무릎, 척추에 높은 부담이 가는 업무를 수행하였고, 그로 인하여 이 사건 각 상병이 발생하였으므로, 이 사건 각 상병과 원고의 업무 간에는 상당인과관계가 인정된다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 이루어진이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제 5, 7호증, 을 제2호증의 각 기재,이 법원의 ○○대학교 의과대학 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 이 사건 각 상병의 발생 또는 악화 간에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 진료기록감정의는 ‘우측 어깨 회전근개증후군은 영상소견상 회전근개파열이 없어 불분명하고, 양측 무릎 골관절염은 좌측 경도(K-Lgr 2) 내지 우측 중등도(K-Lgr 2-3) 정도이며, 제5요추제1천추간 추간판 탈출증은 추간판 변성을 동반한 돌출소견이나 신경 압박이 저명하게 보이는 부분은 없는 정도로, 이 사건 각 상병은 모두동일 연령대의 퇴행성 변화를 초과한다고 볼 만한 뚜렷한 근거가 없어 업무와의 관련성은 낮은 것으로 보인다’는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 이 사건 상병이 동일 연령의 일반인에 비하여 특별히 악화된 것이라고 보기 어려워 원고의 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 취지로 이해된다.나) ○○업무상질병판정위원회나 피고의 자문의의 의견 모두 이 사건 상병이 저명하지 않고 동일 연령대의 신체 변화 정도이며 광업소 퇴사(2011년) 이후 상당 기간이 경과하여 원고의 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것으로 대체로 이 법원 진료기록감정의의 의견과 일치하고, 달리 이 사건 각 상병이 업무로 인하여 발병 내지악화된 것이라고 볼 만한 자료가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사