요양불승인처분취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 28. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1980. 11. 9.부터 2012. 8. 24.까지 사이에 약 27년 11개월 동안 ○○○○○○○○광업소 등에서 채탄부로 근무했던 직업력이 있는 사람이다.나. 원고는 광주 소재 ○○병원 담당의사(이하 ‘원고 주치의’라 한다)로부터 2019. 5.27. ‘① 양측 무릎 골관절염, ② 양측 무릎 내측반월상 연골판 파열, ③ 우측 손목관절힘줄염, ④ 좌측 팔꿈치관절 힘줄염, ⑤ 제4-5 요추간 척추 전방전위증(이하 ’이 사건각 상병‘이라 하고, 개개의 상병을 칭할 때는 번호를 붙여 칭한다)’의 진단을 받고, 피고에게 요양급여 청구를 하였다.다. 피고는 이 사건 ① 내지 ④ 상병은 일반적인 수준의 퇴행성 변화로 원고가 수행한 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 이 사건 ⑤ 상병은 선천성 질환인 척추분리증에 따른 상병으로 업무와 무관한 기왕증에 해당한다고 보아, 2020. 2. 28. 원고의요양급여 청구를 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구 및 재심사 청구를 하였으나, 모두 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 28년간 광업소에서 채탄부로 근무하면서 자재운반, 천공작업, 부탄처리및 탄처리, 지주시공, 체인 컨베이어 트레이 연장작업, 순회작업 등을 수행하였는바, 원고가 수행한 업무는 무릎을 장시간 구부렸다 펴는 자세를 반복하거나 중량물을 운반하고 이용하는 작업으로, 원고의 무릎과 손목, 팔, 요추 부위에 상당한 부담을 주는 신체부담 업무에 해당한다. 원고는 위와 같은 신체부담 업무를 장기간에 걸쳐 반복적으로수행하였으므로, 이 사건 각 상병은 원고의 업무 수행으로 인하여 발병하였거나, 적어도 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보아야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고2005두8009 판결 참조).2) 살피건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제8호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 소속 업무관련성 평가 특별진찰의는 ‘원고는 약 27년 11개월간 채탄부로 근무하면서 중량물을 취급하고, 무릎, 팔꿈치, 손목에 부담이 되는 자세로 장기간 업무를수행한 것으로 보여, 확인된 상병은 업무관련성이 높은 것으로 판단되고, 척추분리증을개인적인 소인이나 신체부담이 높은 업무로 인해 척추전방 전위증이 악화되었을 가능성이 있는 것으로 보여, 이 사건 ⑤ 상병은 업무관련성이 높은 것으로 판단된다.’는 소견을 밝힌 사실은 인정할 수 있다.3) 그러나 앞서 본 증거들 및 을 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 피고 자문의와 이 법원 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있다.가) 피고 자문의 ○ 자문의1: 원고의 자기공명 영상검사상 요추 제4-5번의 분리형 전방전위증이 확인됨. 제4-5 요추간 척추분리증은 요추 근무와 무관한 기왕증 및 이로 인한 퇴행성 변화로 판단됨.○ 자문의2: 2019. 10. 21. 양측 슬관절 단순 방사선 소견상 경도의 퇴행성 관절염 소견확인되며 MRI 소견상 내측반월상 연골판의 파열을 동반한 관절연골결손 등의 퇴행성 관절염 소견 확인됨. 이는 동일한 연령 대비 심한 소견으로 볼 수 없어 신청상병과 업무와의인과관계를 인정하지 않는 것이 타당함.○ 자문의3: 원고의 수근관절 및 주관절 MRI 관련 자료를 검토한 바, 우측 손목관절 및 좌측 주관절 퇴행성 변화 및 건부착부 및 기시부에 약간의 신호 강도 변화는 있으나 신청 상병이 과사용으로 인해 발생하며 누적손상에 의해 상당기간 지나 발생하는 병이 아니라는특징이 있어 상병명의 원인이 근무와 상당인과관계가 있다고 볼 수 없음.○ 자문의4: 업무를 볼 때 중량물 취급, 팔과 팔꿈치의 반복 동작, 무릎을 반복적으로 구부리는 등의 업무를 장기간 수행한 바, 팔꿈치 및 무릎 부위, 허리 부위의 누적 업무는 인정됨. 그러나 신청 상병 진단 시점이 퇴직한 후 7년가량 경과하여 과거 탄광 업무수행에의한 발병으로 보기 어렵고, 퇴직 이후에도 경비원으로 근무하여 상병 부위의 업무부담이낮았음. 따라서 신청 상병과 업무와의 관련성을 인정하기 어려움. 나) 이 법원 감정의(정형외과) ○ 2019. 5.경 시행한 방사선 사진상 골관절염 정도를 판단하는 켈그렌-로렌스 분류상 양측 무릎 모두 1단계로 평가된다. 같은 시기에 시행한 자기공명영상 검사상 우측 무릎의 관절염의 정도는 경미한 상태로 판단되며, 내측 반월상연골판의 파열도 저명하게 관찰되지않는다. 좌측 무릎도 관절염의 정도는 경미한 상태로 판단되며, 내측 반월상연골판의 파열도 저명하게 관찰되지 않는다.○ 골관절염은 퇴행성 변화이거나 외상성으로 발생할 수 있다. 반월상연골판 손상 또한 퇴행성 변화이거나 외상성으로 발생할 수 있다. 무릎의 관절염, 내측연골판 후각부의 손상은무릎의 대표적인 퇴행성 변화들로 나이가 많아질수록 발병 가능성은 높아진다.○ 슬관절 골관절염은 50세 이상의 남자 24.4%에서 관찰될 정도로 매우 흔한 질환이며, 원고의 2019년의 관절염은 매우 경미한 상태로, 업무가 위험인자가 되어 증상을 유발하였다면 노동을 할 시기에 증상 발현으로 치료를 꾸준히 받았을 것으로 생각된다. 따라서 업무와의 인과성은 매우 낮다.○ 탄광에서의 일은 관절에 어느 정도 부담을 줄 수 있는 육체적인 활동이라고 생각할 수있다. 원고의 나이 69세에 시행한 검사임을 고려할 때 업무로 인하여 관절염이나 반월상연골판 손상이 악화되어 빨리 발생하였다고 판단할 수 없다.○ 원고의 관절염 수준은 1단계로 의심단계이며, 반월상연골판 파열도 저명하지 않은 상태로 현재의 무릎의 상태는 노화에 의한 변화로 판단하는 것이 적절하다.○ 척추 전방전위증의 발생, 특히 제4-5 요추간 발생은 퇴행성 변화로 발생하는 경우가 대부분으로 나이가 가장 큰 위험인자로 알려져 있다. 원고의 나이(69세)와 MRI상 제4-5 요추간 디스크에도 퇴행성 변화가 동반된 상태를 고려할 때 업무관련성 보다는 노화에 의한 변화로 판단하는 것이 적절하다. 원고의 나이와 2019년 시행한 방사선학적 사진들을 종합적으로 평가할 때 업무로 인하여 악화되었다고 판단할 근거는 매우 미약하여 인과관계를 인정할 수 없다. 4) 이러한 피고 자문의 및 이 법원 감정의 의학적 소견에 앞서 본 증거들에 의하여인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고는 2012. 8. 24. 광업소에서 퇴사한 후 2019. 5. 27. 이 사건 각 상병 진단 시까지 경비원으로 근무를 하였는데, 경비원 업무는 무릎이나 손목, 팔꿈치, 허리 부위에 과중한 부담을 주는 신체부담업무라고 보기 어려운 점, 원고는 광업소에서 퇴사한 후 약 7년이 경과한 시점에 이 사건 각 상병의 진단을 받았고, 당시 원고는 만 69세의 고령이었던 점, 피고 자문의와 이 법원 감정의는앞서 본 바와 같이 원고의 이 사건 각 상병은 노화에 따른 퇴행성 변화이고 업무로 인하여 발병되었다거나 악화되었다고 보기 어렵다는 소견을 밝힌 점, 이 법원 감정의의의학적 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유도 찾아보기 어려운 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 원고 주치의의 진단과 피고의 업무관련성 평가 특별진찰의의소견만으로는 원고의 이 사건 각 상병이 원고가 광업소에서 수행한 업무로 인하여 발병하였다거나 원고의 업무수행으로 인하여 자연경과적 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다.판사판사