보험급여부지급처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2022누39965,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 1. 13. 원고에 대하여 한 보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 OO에서 석재 절단 등 분진작업에 종사했던 사람으로, 2020. 11. 6. ‘상세불명의 진폐증(의증)’ 진단을 받고 같은 달 12. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 나. 피고는 2020. 12. 7.부터 같은 달 9.까지 원고에 대한 진폐정밀진단을 실시하고,진폐심사회의의 심의를 거쳐 2021. 1. 13. 원고의 진폐병형이 정상(0/0)이라는 이유로원고에 대하여 보험급여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고의 진폐병형은흉부 단순방사선 영상뿐만 아니라 컴퓨터단층촬영 영상까지 종합하여 판정하여야 하고, 2020. 12. 7. 의료법인 OOOOOOOOO병원(이하 ‘OO병원’이라 한다)에서 촬영한 흉부 단순방사선 및 컴퓨터단층촬영 영상을 종합하면 원고의진폐병형은 제1형(1/2)에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항, 제2항 및 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐보험급여 지급대상에 해당하려면 진폐병형이 제1형 이상이어야 하고, 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하며, 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따르도록 되어 있다. 2) 살피건대, 앞서 든 증거들과 이 법원의 OOOOOOOOOOOO병원장 및 OOOOO병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 다수의 직업환경의학과, 영상의학과, 내과 전문의들로구성된 진폐심사회의는 2020. 12. 7. 촬영한 흉부 단순방사선 영상을 기초로 원고의 진폐병형을 ‘정상(0/0)’으로 판단한 점, ② 이 법원의 OOOOOOOOOOOO병원 영상의학과 감정의는 “OO병원에서 2020. 12. 7. 촬영한 흉부 단순방사선 영상 판독 결과 원고의 오른쪽 폐에 다수의 소결절 음영들이 보이며 비교적 미만성으로 분포하지만 불균질한 분포 양상을 보이고, 왼쪽 폐에는 소결절 음영이 거의 보이지 않거나 매우 제한적 영역에서 의심되는 정도로 보인다. 원고의 오른쪽 폐에 분포하는 다수의 소결절 음영의 모양과 분포 양상 및 동반된 중요 폐 실질, 기도, 흉막 병변 등을 검토하였을 때폐결핵 또는 비결핵성 항산균질환(활동성 질환의 가능성 있음) 및 동반된 기관지 결핵또는 이와 관련된 기관탄분증의 가능성을 가장 우선적으로 감별해야 할 것으로 생각된다. 결론적으로 원고의 진폐병형은 ‘진폐의증(0/1)’에 해당한다.”는 소견을 밝힌 점, ③이 법원의 OOOOO병원 영상의학과 감정의는 “OO병원에서 2020. 12. 7. 촬영한 흉부 단순방사선 영상 판독 결과 원고의 우측 폐에 다수의 결절들과 우하엽에 기관지 확장증, 흉막 비후 등이 관찰되며 편측성 질환으로 이는 진폐결절이라기보다는 결핵치유성 병변일 가능성이 더욱 높고, 그에 따른 원고의 진폐병형은 ‘진폐의증(0/1)’에 해당하며, 같은 날 촬영한 흉부 컴퓨터단층촬영 영상을 보완자료로 활용하여 판독하더라도마찬가지로 원고의 진폐병형은 ‘진폐의증(0/1)’에 해당한다.”는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 진폐병형이 제1형 이상에 해당한다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사