미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 11. 20. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 장해위로금 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 분진작업 경력이 있는 자로서, 1989. 2. 2. ‘진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경도장해(F1)’로 진폐를 진단 받고 진폐장해등급 제7급에 해당하는 장해보상일시금을 수령하였으며, 2006. 10. 20. 재진단 받은 진폐에 대해 정밀진단 후 ‘진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 경도장해(F1), 합병증 기관지염(br)’으로 요양결정을 받고 요양하던 중 2017. 3. 22. 사망하였다.나. 원고는 2019. 2. 27. 피고에게 망인이 진폐 요양 중이던 2016. 3. 25. 실시한 심폐기능검사 결과를 근거로 망인의 진폐 장해등급은 ‘진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 중등도장해(F2)’에 해당하는 제3급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 미지급 보험급여및 미지급 위로금 지급청구를 하였다.다. 피고는 2019. 5. 30. 진폐심사회의에 심의를 의뢰하였고, 2019. 11. 20. 원고에 대하여 ‘2016. 1. 21. 진단일자 기준 망인의 심폐기능은 기존 심폐기능과 동일한 F1(경도장해)’라는 진폐심사회의 심사결과에 따라 미지급보험급여 및 위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였고, 2020. 5. 11. 심사청구가 기각되었다. 원고가 이에 불복하여 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나, 2021. 1. 21. 재심사청구도 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 12호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 2015. 4. 10. 또는 2016. 3. 25. 실시한 심폐기능검사 결과는 신뢰성이 있고, 위 검사결과에 의하면 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 더 악화되어 진폐 장해등급이 제3급에 해당하므로 이에 따라 상향된 장해등급에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 지급하여야 함에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단살피건대, 위에서 든 각 증거와 이 법원의 ○○○병원장에 대한진료기록감정촉탁결과 및 ○○병원장에 대한 사실조회회신결과에 변론전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 망인의 진폐 장해등급이 상향되었다고 볼 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.1) 망인이 사망 전 요양 중이던 ‘ ○○병원’에서 실시한 심폐기능검사결과(이하 ‘이 사건 각 심폐기능검사결과’라 한다)는 아래 표 기재와 같다.0378_서울행정법원_2021구단57806_3_0.jpg2) ○○병원의 직업환경의학과 전문의는 이 법원의 사실조회에 대하여 다음과 같이 회신하였다.- 이 사건 각 심폐기능검사는 전체적으로 폐기능 검사가 잘 실시되지 못하여 재현성과 신뢰성이 떨어진다. 그 중에서 비교적 잘 실시된 검사는 2015. 1. 9.과 2016. 1. 21.이다. 이 결과로 평가하는 것이 합당한 것으로 사료된다.- 2016. 1. 21. 검사가 비교적 신뢰성이 높고 다른 것은 다소 떨어진다. 일반적으로 FVC FEV1 검사는 반복된 결과의 차이가 5% 미만 또는 0.15ℓ 이하여야 하며 FVC가 1ℓ이하인 경우는 차이가 0.1ℓ 이하여야 하고 매우 잘 실시된 검사는 결과 차이가 0.05ℓ 이하여야 한다. 잘 실시된 검사는 에러코드가 없어야한다. 에러코드에 1이 들어 있으면 잘못 실시된 경우이다. 2015. 7. 16., 2016. 1. 21.는 에러코드 없음.- 폐기능 검사는 제일 잘 실시된 검사결과로 평가한다. 환자가 고령과 난청 등으로 폐기능 검사결과의 재현성이 다소 떨어지나 FVC FEV1 등의 결과로 보아 비교적 잘 실시된 검사는 2015. 1. 9.과 2016. 1. 21. 검사이며, 따라서 이 결과로 평가하는 것이 보다 합당한 것으로 사료되고, 경도의 폐기능장해(F1)로 판단된다.3) 진료기록 감정의는 이 법원의 진료기록감정 촉탁에 대하여 다음과 같이 회신하였다.- 폐기능 검사의 적합도는 에러코드 뿐만 아니라 기류용적 곡선 및 용적시간 곡선을 통해서도 평가할 수 있다. 따라서 사실조회서를 작성한 전문의의 의견이 타당하지 않다고 볼 수 없다.- 폐기능 검사에서는 기류-용적 곡선에서 정점이 날카롭고, 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘길 경우 적합성을 만족한다고 볼 수 있는데, 적합성을 갖춘 검사는 15. 7. 16., 15. 10. 19., 16. 1. 21., 16. 3. 25. 시행한 검사로 판단된다.- 적합성과 재현성, 그리고 에러코드를 토대로 하였을 때 15. 7. 16., 16. 1. 21. 시행한 검사가 신뢰성 있는 검사 결과로 판단된다.- 망인의 심폐기능은 F1에 해당한다고 판단된다.4) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는 바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정결과는 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회 회신과도 부합하고 있을 뿐만 아니라 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 찾아볼 수 없다. 따라서 위 진료기록 감정의의 의학적 소견은 타당하다고 판단된다.5) 원고는 심폐기능 판정에 있어서 심폐기능 검사결과에 나타난 에러코드의 각 자리 숫자가 모두 동등한 가치가 있는 것은 아니며, 따라서 심폐기능 검사결과 상의 에러코드에 ‘1’이 있다는 것만으로 심폐기능 검사결과의 신뢰성을 일률적으로 부인할 수없는바, 망인의 2015. 4. 10. 또는 2016. 3. 25.자 검사결과는 비록 에러코드에 ‘1’이 포함되어 있더라도 전체 심폐기능 검사 횟수, 시간적 간격, 수치의 편차 및 일관성, 진폐증의 특성 및 임상경과와 상관성 등에 비추어 충분히 신뢰성이 있으므로 이에 따라 망인의 심폐기능이 판단되어야 한다고 주장한다.살피건대, 우선 ‘2015. 4. 10.자 검사결과’를 보면, 진료기록 감정의는 위 심폐기능검사결과에 대하여 에러코드에서 에러가 확인될 뿐만 아니라 폐활량 검사를 3번 시행하였으나 적합한 곡선수가 2개로 판독에 주의를 요하는 검사라는 소견을 제시하고 있는 바, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 사정이 없다. 다음으로 ‘2016. 3. 25.자 검사결과’를 보면, 설령 원고 주장과 같이 에러코드 중 세 번째 숫자는 심폐기능 판정에 영향을 미칠 수 없다고 하더라도, 원고가 제출한 자료에 의하더라도 적어도 에러코드의 첫 번째, 두 번째 숫자는 적합성 판정에서 중요하다고 할 것인데, ‘2016. 3. 25.자 검사결과’는 에러코드의 첫 번째 숫자에서 ‘1’이 확인되고 있으므로 적합성이 있다고 보기 어렵고, 달리 위 각 검사결과가 신뢰성이 있다고 인정할만한 자료가 없다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사