미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누34175,2심【주문】1. 피고가 2021. 1. 15. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○(생년월일 생략생)는 1965. 2. 20.부터 ○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 근무하면서 분진작업에 종사하였다.나. ○○○는 2007. 2. 14. ‘진폐병형 1/1, 합병증 tbi(비활동성 폐결핵), pt(흉막 비후), 심폐기능 F1(경도 장해)’로 장해등급 제7급 판정을 받아 2007. 5. 7.부터 2010. 4. 30.까지 요양하였고, 2007. 7. 18. 장해일시금 28,910,720원을 지급받은 것을 비롯하여 휴업급여, 장해위로금 등을 지급받았으며, 2010. 12. 22.부터 진폐보상연금을 지급받던중 2019. 7. 14. 사망하였다.다. ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)의 배우자인 원고는 ‘2019. 3. 28. ○○○○병원에서 실시한 폐기능 검사 결과 고인의 심폐기능이 F3(고도 장해)에 해당하므로 진폐장해등급이 상향되어야 한다’고 주장하면서 피고에게 진폐장해 제1급에 따른 미지급 보험급여 및 장해위로금 지급을 청구하였으나, 피고는 2021. 1. 15. 아래와 같은 이유로 미지급 보험급여 및 장해위로금 부지급 결정을 하고 이를 원고에게 통지하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). ○ 산업재해보상보험법 제91조의5부터 제91조의8에 따르면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 공단에 청구하여야 하며, 공단은 요양급여 등을 청구한 근로자에 대하여 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 함.○ 건강진단기관은 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 진폐에 대한 진단을 실시하고 그 진단결과를 공단에 제출하여야 하며 진폐심사회의에서진단결과에 대하여 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능 정도 등을 판정하여야 하며 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다고 규정하고 있음.○ 고인은 2007. 2. 14. 진폐정밀검진 결과 “병형 1형, 심폐기능 F1”로 장해 7급에 대한진폐장해급여 등을 수령하였고, 이후 정밀검진 신청 사실 없이 장해 7급에 대한 진폐장해급여 등을 수령하다가 2019. 7. 14. 사망하였음.○ 따라서 정밀진단 절차 없이 사망하였는바, 원고가 주장하는 장해등급은 인정하기 어려워 부지급 결정함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장마지막 진폐 정밀진단일로부터 1년이 지난 경우라도 고인의 유족인 원고가 객관적인 증거자료인 고인의 사망 전 폐기능 검사 결과를 제출하면서 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 이유로 그 차액 상당의장해급여 및 장해위로금을 청구하는 경우, 정밀진단 및 진폐심사회의를 거치지 않더라도 생전 진료기록, 폐기능 검사 결과 등의 자료를 토대로 진폐병형, 심폐기능의 정도,합병증의 유무 및 종류 등에 관하여 판정하는 것이 불가능하지 않으므로, 피고는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었는지를 심사하여 지급 여부에 대한 결정을 하여야 한다. 고인에 대한 2019. 3. 28.자 폐기능 검사 결과에 의하면 고인의 진폐장해등급은 제1급에 해당하므로, 피고는 원고에게 진폐장해 제1급에 따른 미지급 보험급여 및 장해위로금을 지급하여야 함에도, 정밀진단 절차를 거치지 않아 고인의 진폐장해등급을 제1급으로 인정하기 어렵다는 이유로한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 고인에 대한 진폐정밀진단 결과고인에 대한 진폐정밀진단 결과는 아래 표 기재와 같다.0937_서울행정법원_2021구단57981_4_0.jpg2) 고인에 대한 폐기능 검사 결과○○○○병원에서 실시한 고인에 대한 폐기능 검사 결과는 아래 표 기재와 같다.0937_서울행정법원_2021구단57981_4_1.jpg3) 법원 감정의의 의학적 소견 ○ 적합성 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행함. 기류-용적과용적-시간 곡선을 직접 확인하여 적합성을 판정할 수 있는데, 적합한 방법이란 기류-용적 곡선에서 정점이 날카로워야 하고 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘겨야 하며, 재현성은검사들 간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 결정하는데, 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150㎖ 이내여야 하고, FVC가 1.0 미만인 경우에는 가장 높은 2개 수치들의 차이가 100㎖ 이내여야 한다는 등의 기준이 있음. 이러한 적합성과 재현성을 모두 만족하였을때 신뢰할 수 있는 검사라고 판단할 수 있음(2016년 폐기능 검사 지침).○ 폐기능 검사의 정도 관리를 위해 가장 중요하게 평가하는 것이 검사 적합성과 재현성임. 부적합하게 실시한 방법은 마치 질병이 있는 것으로 해석될 우려가 있고, 여러 번의 검사를 통해서 일관된 검사 결과를 보여주는 재현성을 만족하여야 함. 하지만 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어려움. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문임(2016년 폐기능 검사 지침).○ 고인에 대한 2015. 3. 10.부터 2019. 3. 28.까지의 폐기능 검사는 각 검사에서 적합한 기류-용적 곡선을 보여 적합성은 만족하나, 각 검사별로 검사가 한 번만 이루어져 재현성을 갖추었다고 보기 어려움(혹은 여러 번 검사를 하였으나 한 개의 값만 표현했을 가능성도 있음). 하지만 5년간에 걸쳐 일관성 있는 검사 결과를 보여주었고, 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어려움. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문임. 따라서 심폐기능 정도 판정 기준을 고인에게 적용하는 데 큰 문제는 없어 보임.○ 고인의 심폐기능 장해는 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)에 해당함.○ 고인에 대한 2015. 3. 10.부터 2019. 3. 28.까지의 폐기능 검사 결과는 신뢰할 만한 검사임.○ 고인의 흡연력이 구체적으로 명시되어 있지 않지만, 폐기능을 악화시킬 수 있는 호흡기질환은 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵 붕괴된 폐, 간질성 폐질환 등이 있으며, 고인의 상병명 중 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵 붕괴된 폐 등이 있어 이들 질환으로 인하여 폐기능이 저하되었을 가능성이 있음.○ 고인의 흉부 영상 자료가 없어 진폐병형의 변화는 확인하기 어려움. 분진 노출이 중지되어도 과거에 노출된 분진 때문에 진폐증이 발생하고 악화될 수 있기 때문에, 과거 광업에 종사하였던 근로자들이 퇴직한 후에도 진폐증이 계속 발생하고 있음. 또한 고인의 경우 결핵 붕괴된 폐, 천식, 만성폐쇄성폐질환이 동반되어 있기 때문에 폐기능이 악화되었을 가능성이 있음.○ 사망 전 심폐기능의 악화는 폐렴, 만성폐쇄성폐질환 혹은 천식의 악화, 심근경색으로 인한 심기능 악화, 폐부종, 폐색전증 등이 있을 수 있으며, 고인의 경우 폐렴, 천식, 기저 심근경색으로 인한 심기능 악화로 심폐기능이 악화된 것으로 판단됨. [인정근거] 갑 제4호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유로 보험급여 및 장해위로금 지급청구를 거부할 수 있는지 여부가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐예방법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다.이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 10. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.나) 구 산재보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구산재보험법’이라 한다) 제36조 제1항은 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정된 산재보험법 제36조 제1항과 달리 진폐에 따른 보험급여에 ‘장해급여(제3호)’를 포함시키고 있었고, 장해급여는 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 지급하도록 규정하였다(산재보험법 제57조 제2항).한편, 구 진폐예방법(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 제2호, 제3항, 제25조 제2항에 의하면, 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산재보험법의 진폐에 따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급하도록 되어 있고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조에 의하면 장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지금 위로금 지급신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 하며, 진폐예방법 부칙 〈법률 제10304호, 2010. 5. 20.〉 제4조는 “이 법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다.”고 규정하였다.다) 관련 법령의 문언·취지 등을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여 및 장해위로금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 장해위로금 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망 전에 기존의 진폐장해등급 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 보험급여 및 장해위로금 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다.① 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 ‘진폐에 따른 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정’과 관련한 절차를 정하고 있는 규정에 불과하다(산재보험법 제91조의2 내지 제91조의4가 진폐에 따른 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이다).② 위 산재보험법 규정은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급등을 결정하도록 규정하고 있는데, 근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여 등의 지급을 청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 실시하는 것이 물리적으로 불가능하다.③ 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제2항). 피고의 주장처럼 사망한 근로자가 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조 제2항에 위반될 소지가 크다.④ 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없어, 근로자나 그 유족은 소멸시효가 완성되지 않은 이상 근로자의 사망 전후를 묻지 않고 언제든지 보험급여를 청구할 수 있으므로, 사망한 근로자가 생전에 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 청구를 하지 않았다거나 진폐정밀진단을 거치지 않았다고 하여 이를 탓할 수도 없다.라) 살피건대, 앞서 본 것처럼 원고는 2019. 3. 28. ○○○○병원에서 실시한 고인에 대한 폐기능 검사 결과 등을 피고에게 제출하면서 장해등급 상향에 따른 미지급보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였으므로, 피고는 고인이 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 장해위로금 지급 여부를 결정하여야 하고, 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고의 보험급여 및 장해위로금 지급청구를 거부할 수는 없다.2) 고인의 진폐장해등급이 제1급에 해당하는지 여부가) 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐장해등급기준 중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해[폐기능 검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람이어야 한다.나) 앞서 본 인정사실에 의하면, 고인은 2009. 8. 진폐정밀진단에서 진폐병형1/2로 판정되었고, 사망 전 마지막으로 실시된 2019. 3. 28. 폐기능 검사 결과 심폐기능이 고도 장해(F3) 상태였는바, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서 정한 진폐장해등급 기준에 따르면 고인의 진폐장해등급은 제1급(진폐의 병형이 제1형이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람)에 해당한다.다) 이에 대하여 피고는, 폐기능 검사가 신뢰도를 갖기 위해서는 적합성과 재현성을 모두 만족시켜야 하는데, 고인에 대한 2015. 3. 10.부터 2019. 3. 28.까지의 폐기능 검사는 모두 1회의 검사 결과만 기재되어 있어 재현성을 갖추었다고 볼 수 없고, 1회의 검사 결과마저도 FVL Ecode가 기록되어 있지 않아 적합성을 만족하였는지 담보되지 않아 그 신뢰성을 인정할 수 없다고 주장한다.그러나 ① 현실적으로 3회 이상 폐기능 검사를 하고 가장 좋은 결과 그래프만 표시하는 경우가 있는 점, ② FVC Ecode가 기재되어 있지 않다는 것만으로 해당 폐기능검사 결과를 신뢰할 수 없다고 볼 수는 없고, 대한결핵 및 호흡기학회의 2016년 폐기능 검사 지침은 적합성 기준을 충족하는 검사를 원칙적으로 3회 이상 실시하도록 규정하면서도 ‘적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다.어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다’라고 규정하고 있는점, ③ 고인에 대하여 2015. 3. 10.부터 2019. 3. 28.까지 총 8회에 걸쳐 실시된 폐기능검사 결과에 일관성이 있는 점, ④ 이 법원의 감정의도 위와 같은 사정들을 고려하면위 8회의 폐기능 검사 결과는 신뢰할 만한 검사이고, 심폐기능 정도의 판정기준을 고인에게 적용하는 데 큰 문제는 없어 보인다는 소견을 제시한 점 등을 종합하면, 2019. 3. 28.자 폐기능 검사 결과를 포함한 위 8회의 폐기능 검사 결과는 신뢰할 수 있다. 피고의 위 주장은 이유 없다.3) 소결론따라서 고인이 진폐정밀진단 절차 없이 사망하여 진폐장해등급 제1급으로 인정하기 어렵다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사