요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 18. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004년 7월경부터 2019년 3월경까지 여러 공사현장에서 전기설비공사 일용직으로 근무하였고, 2019. 11. 4.부터 ○○○○○○○ 주식회사 소속으로 ○○○○○○ 반도체 공사현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에서 전기설비작업을 수행하였는데, 근무시간은 07:00부터 17:00까지이고 휴식시간은 식사시간을 포함하여 2시간이었다.나. 원고는 2019. 12. 17.에는 06:26부터 17:02까지 9시간 6분 동안 정상근무를 하였고, 2019. 12. 18. 05:00경 사업장에서 제공한 숙소에서 05:00경 기상하여 05:50경 숙소를 출발하여 06:10경 이 사건 현장에 도착하였는데, 식은땀을 흘리며 힘들어 하는모습을 본 관리자에 의하여 병원으로 후송되었고, "소뇌출혈, 뇌동정맥 누루파열 의증"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다.다. 원고는 이 사건 상병은 열악한 작업환경 및 업무상 스트레스로 인하여 발병된 상병이므로 업무상 질병에 해당한다는 이유로 피고에게 요양급여를 청구하였는데, 피고는 2021. 3. 18. 원고에 대하여, '원고의 업무시간은 이 사건 상병 발병 전 1주간 합계 52시간 32분, 발병 전 4주간 1주 평균 49시간 16분, 발병 전 12주간 1주 평균 40시간 23시간으로 확인되고, 제출된 의학영상, 의무기록 등을 검토한 결과 이 사건 상병중 "소뇌출혈"은 확인되나 "뇌동정맥 누루파열 의증"은 진단명에 부합하지 아니한 개인질환으로 판단되며, 고소작업, 한랭작업 등의 업무가중 요인이 일부 확인되나 발병당시 특이 사항이나 돌발상황은 확인되지 않고, 만성적으로 과중한 업무 부담 요인이 있었다고 보기 어려운 점, 이 사건 현장에 채용되기 전 근무 공백이 있었던 점 등을 종합적으로 고려하였을 때 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵다는 업무상질병판정위원회의 심의결과 및 자문의 소견 등을 종합적으로 검토하면 업무와 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 수 없다.'는 이유로 이 사건 상병에 관하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제8호증, 을 제1호증 내지 제3호증, 제5호증 내지 제10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○ 주식회사에 대한 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 발병일 이전에도 오랜 기간 여러 건설공사현장에서 전기계장(전기설비공)으로 종사한 경력이 있기는 하지만, 이 사건 현장에서는 신축건물 내부의 3층부터 8층까지의 전기설비작업을 하여야 했기 때문에 렌탈 리프트 위의 작업대에 탑승하여 작업을 하게 되었는데, 지상 6~10m 이상 높이에 설치된 작업대는 높고 협소하여 위험하였으며 기온도 낮고 바람이 불어 그 이전의 작업환경과 비교할 때 급격한 변화가 있었다. 또한 원고의 이 사건 상병 발병 전 12주 평균 주당 업무시간에 비하여 발병 전 1주간 업무시간이 30% 이상 증가한 사실이 확인되고, 이는 업무환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적, 정신적인 과로를 유발한 경우에 해당하며, 원고의 선천성혈관기형인 뇌동정맥누루는 업무상 부담에 따른 스트레스로 혈압에 변화가 생겨 파열할 가능성이 있다.그럼에도 불구하고 피고는 위와 같은 업무가중요인과 발병 당시의 특이사항 및 돌발상황 등을 충분히 고려하지 아니하고 이 사건 처분을 하였으므로 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제37조 제1항이 정하는 업무상의 재해가 되기 위해서는 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인에 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).또한 어떠한 질병의 발병원인이 의학적·자연과학적으로 명확히 밝혀진 것은 아니지만 과로나 스트레스 등으로 인한 신체의 면역력 저하와 매우 밀접한 관련이 있다고 보는 일반적인 의학적 소견이 있는 경우에는, 당해 근로자가 해당 질병이 발생하기 직전에 업무로 인하여 극도로 과로하였거나 스트레스를 받은 사실이 인정된다면, 그 질병은 특단의 사정이 없는 한 그와 같은 과로나 스트레스로 인하여 신체의 면역력이 저하됨으로써 유발된 것으로 추단할 수 있을 것이나(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 참조), 해당 질병의 발병원인이 과로나 스트레스 등으로 인한 신체의 면역력 저하와 밀접한 관련이 있다는 의학적 소견이 없는 경우에까지 그와 같이 추단하기는 어렵다.2) 앞서 든 증거 및 앞서 인정한 사실에다가 을 제4호증의 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회회신 결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실과 사정들을 종합하여 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 업무상 과로나 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 감정의는 아래와 같이 이 사건 상병 중 뇌동정맥 누루는 발생원인이 명확하지 않고, 고혈압성 뇌내출혈과는 달리 과로나 스트레스가 뇌동정맥 누루 파열에 영향을 미친다고 볼 의학적 근거가 부족하므로, 이 사건 상병은 원고의 개인적인소인에 의해 자연경과적으로 발생하였다고 보아야 하고 원고의 단기 업무시간 증가 및 업무부담 가중요소들과 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 취지의 소견을 밝혔다. ○ 업무상 과로는 전체적인 출혈성 뇌졸중의 위험을 높이는데, 고혈압에 의한 뇌내출혈이나 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈 등은 업무상 과로 등에 의해 위험성이 증가할수 있음. 과로 및 심리적인 스트레스는 뇌의 시상하부-뇌하수체부신 축에 영향을 주어 부신피질호르몬의 증가 및 교감신경계 활성화를 일으키게 되고, 이는 혈압과 심박수의 상승, 말초혈관의 수축, 부교감신경의 억제, 인슐린 민감성의 감소, 혈관내피의 기능이상을 유발하는 것으로 알려져 있음. 이러한 생리학적 반응의 결과로 혈압이 급격히 상승하면 혈관 내벽에 가해지는 전달력이 증가하여 정상혈관에 비해 압력에 취약한 혈관의 파열위험이 증가될 수 있음.○ 원고가 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등으로 진료받은 내역은 확인되지 않음. 원고가 이 사건발병일에 응급실에서 시행한 뇌CT 영상에서 내경동맥에는 다수의 석회화 죽상반에 의한 경도 협착 소견이 있었고, 출혈이 발생한 좌측 소뇌부에 혈관기형을 의심할 만한 소견이 확인되었음. 석회화 죽상반에 의한 경도 협착은 출혈 발생 위치와 차이가 있어 이사건 상병과의 연관성이 낮은 것으로 추정되나, 혈관 기형 의심 소견은 이후 시행된 수술기록에서 경막 뇌동정맥 누루로 확인되었는데, 이 병변이 파열되며 출혈이 발생하여이 사건 상병에 이른 것으로 판단됨. 원고가 고혈압 전단계였더라도 고혈압 전단계가 뇌동정맥 누루 파열에 영향을 미친다는 근거는 부족하므로 이 사건 상병의 위험인자로 작용하였다고 보기 어려움.○ 뇌동정맥 누루는 희소한 질환으로 원인과 유병률 등이 잘 알려져있지 않은 특발성이지만, 두부의 외상, 정맥동의 협착 또는 폐쇄, 두부의 수술로 인해 발생할 수 있고, 호발하는 연령대는 50~60대임. 뇌동정맥 누루 파열에 의한 출혈에는 뇌동정맥 누루의 정맥 배류가 중요한 것으로 보고되었는데, 뇌동정맥 누루의 정맥배류가 연수막 정맥으로 직접 일어나거나 피질 정맥으로 역류하는 경우(CVR), 출혈 또는 비출혈성 신경학적 결손(NHND)과 연관이 높은 것으로 알려져 있음. CVR 및 NHND가 없는 경우에는 출혈의 위험이 매우 낮은 반면, 있는 경우에는 연간 출혈 발생 위험도는 2~2%이며, 출혈이 있었던 경우 연간 재출혈 발생 위험도는 46%까지 증가함.○ 이와 같이 뇌동정맥 누루 파열에 의한 출혈에는 뇌동정맥 누루의 정맥 배류 특성이 매우 중요하게 작용하고 일반적인 고혈압성 뇌내출혈, 동맥류 파열 등과는 발생 기전에 차이가 있으므로, 업무상 과로나 스트레스가 뇌동정맥 누루 파열에 영향을 미친다고 볼근거는 부족하며, 그 연관성에 대한 연구결과도 보고되어 있지 않음.○ 원고의 이 사건 상병 발병 1주간 업무시간이 발병 전 12주 평균 주당 업무시간에 비해 30% 증가하여 단기간 업무량이 증가한 점은 확인되고, 원고의 고소작업과 한랭작업은 업무상 부담을 일부 가중시키는 요인으로 작용할 수 있으나, 뇌동정맥 누루의 파열 위험은 누루의 특성에 영향을 받는 반면 업무상 요인이 영향을 주는 것으로 보기 어려우므로, 위와 같은 사정이 이 사건 상병의 원인인 뇌동정맥 누루의 발생 또는 파열에 영향을 주었을 것으로 볼 근거는 부족함.○ 뇌동정맥 누루의 발생 원인은 잘 알려져 있지 않으나 파열에는 정맥 배류 형태가 중요한데, 정맥 배류 형태에는 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등 만성질환이나 업무상 요인이 영향을 준다고 볼 근거가 부족하므로 업무상 요인이 원고의 이 사건 상병 유발 또는 악화에 영향을 미쳤을 것으로 보기 어려우며, 이 사건 상병 발생 전 원고에게 인지하지 못한 소뇌 부위의 뇌동정맥 누루가 존재하고 있었고, 그 자체적인 특성에 의해 자연경과적으로 파열되어 이 사건 상병에 이른 것으로 보는 것이 합당함.○ 이 사건 상병은 원고의 개인적 소인에 의해 자연경과적으로 파열에 이른 것으로 판단됨. 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계는 낮다고 판단됨. 나) 원고의 주치의는 아래와 같이 원고에게 선천적 혈관기형으로 존재하였던 뇌동정맥 누루가 이 사건 상병의 직접적인 발병 원인이므로 업무와의 관련성이 높다고 판단하기 어렵다는 소견을 밝혔다. 다만 동시에 과로나 스트레스, 심한 온도변화 등이 뇌동정맥 누루의 파열에 간접적인 영향을 미칠 수 있다는 소견을 밝혔다는 점에서 앞서 살핀 이 법원 감정의 소견과 차이가 있기는 하지만, 이는 일반적인 가능성을 언급한 것에 불과하고, 구체적으로 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정된다는 의학적 소견을 밝힌 것은 아니다. ○ 뇌출혈의 경우 본인이 갖고 있는 지병과 다른 부가적인 행위에 의해서 다양하게 발생하는 것으로 되어 있음.○ 원고의 경우 뇌동정맥 누루가 선천적 혈관기형으로 존재했으므로 이번 소뇌출혈은 뇌동정맥누루 파열에 의한 출혈로 인정되며, 해부학적 위치 또한 영상의학적으로 일치하며 수술 시 뇌동정맥 누루에 대한 확인을 했음. 업무와의 관련성이 높다고 판단하기 힘들 것으로 사료됨.○ 원고의 경우와 지병이 없는 환자의 상태에서 업무강도에 대한 평가가 공정하게 판단된다고 생각되지 않음. 원고의 경우 뇌동정맥 누루가 선천적으로 있었으며, 이에 의한 출혈이므로 이번 출혈의 원인은 뇌동정맥 누루의 문제라고 사료됨. 그러나 이러한 선천성혈관기형은 스트레스 또는 갑자기 발생하는 혈압의 변화에 따라 혈류역학적인 변화가 생기면 파열할 수 있는 가능성이 있다고 사료됨.○ 심한 온도변화가 뇌출혈의 원인이 될 수 있는 근거는 뇌출혈의 직접적인 원인인 고혈압에 의한 출혈을 근거로 함. 특히 뇌내 선천성 혈관기형(뇌동정맥 누루, 뇌동정맥기형 등)과 뇌동맥류 등은 혈관의 변화에 따라 수축과 확장 시 파열될 수 있는 가능성이 높다고 사료됨. 심한 온도 변화로 선천성 뇌동정맥누루가 혈류역학적인 변화를 일으켰다고 유추할 수 있어 출혈의 가능성이 간접적으로 있다고 사료됨.○ 다양한 병에서 과로나 스트레스 또는 환경적인 문제로 질병에 대한 발생기여도 평가를 하려고 하지만 과로나 스트레스는 객관화, 수치화하기 힘들기 때문에 이러한 뇌출혈의 원인이 정확한 원인인 뇌동정맥누루가 있을 경우 이차적 발생(간접적인)으로 봐야할 것으로 사료됨. 다) 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조).비록 원고의 주치의가 이 법원 감정의 소견과 달리 과로와 스트레스가 뇌동정맥 누루의 파열에 간접적으로나마 영향을 미칠 수 있다는 취지의 소견을 밝히기는 하였으나, 주치의가 별다른 의학적 근거 제시 없이 뇌동정맥 누루를 뇌동맥류 등과 구분하지아니하고 혈관의 변화에 따라 수축과 확장 시 파열될 수 있는 가능성이 있다는 소견을 제시한 반면, 이 법원 감정의는 여러 의학논문을 근거로 들면서 뇌동정맥 누루의 경우에는 정맥 배류가 중요한 파열의 위험요인으로 작용하므로 일반적인 고혈압성 뇌내출혈, 동맥류 파열 등과는 발생 기전에 차이가 있다는 소견을 밝혔고, 뇌동정맥 누루와 업무와의 연관성에 대한 연구결과도 존재하지 않는다는 것인바, 이 법원 감정의의 다수의 의학논문 등 자료에 근거한 구체적인 소견보다 원고 주치의의 의학적 근거 제시없는 추상적 소견에 대하여 더 높은 가치나 신빙성을 인정할 수는 없으므로, 주치의의 위와 같은 소견만으로는 이 법원 감정의 소견을 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정이 인정된다고 할 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사