요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 3. 4. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분 중 ‘제3-4 요추부 척추협착, 제4-5 요추부 척추협착’에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 3. 4. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략 생)는 1983. 1. 1.부터 2011. 5. 31.까지 약 24년간 ○○○○○○ ○○○○○ 등에서 채탄, 굴진, 기관차운전원 등의 업무를 수행하였다.나. 원고는 2019. 6. 26. ‘제2-3 요추부 척추협착, 제3-4 요추부 척추협착, 제4-5 요추부 척추협착, 제3-4 요추부 척추전방전위증, 제4-5 경추간 추간판 탈출증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 하고, 개별적으로 지칭할 경우 순서대로 ‘제1 내지 5상병’이라 한다)을 진단받고 2019. 10. 24. 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2020. 3. 4. 원고에 대하여 ’원고의 소속 사업장 퇴사 이후 상당기간이 경과한 시점에서 추가적으로 수행한 업무내용이 확인되지 않는 상태에서 진단된 이 사건 상병은 동일 연령대의 일반적인 수준의 경미한 퇴행성 변화만 있는 것으로 확인되므로, 업무와 이 사건 상병 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 광주업무상질병판정위원회의 심의 결과 등에 따라 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 6.경 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 1. 28. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 8호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 24년 동안 광업소 등에서 기관차운전원 등의 업무를 담당하면서 이 사건 상병 부위에 상당한 부담 및 스트레스가 되는 작업을 반복해 왔고, 원고의 주치의는 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당된다고 판단하였으며 ○○병원 특별진찰의들도 이 사건 상병에 대하여 업무관련성을 인정할 수 있다고 판단하였는바, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 제2, 3상병에 관한 판단가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며,그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).한편, 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] ‘업무상 질병에 대한구체적인 인정 기준’ 제2호 ㈎목은 “업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무(이하 ‘신체부담업무’라 한다)로서 반복 동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 부적절한 자세를 유지하는 업무, 진동 작업, 그 밖에 특정 신체 부위에 부담이 되는 상태에서 하는 업무 중 어느 하나에 해당하는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자의 팔·다리 또는 허리 부분에 근골격계 질병이 발생하거나 악화된 경우에는 업무상 질병으로 보되, 업무와 관련이 없는 다른 원인으로 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는다”고 규정하고 있다.나) 위와 같은 규정 및 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 각 증거와 갑 제6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 제2, 3상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 악화된 것으로서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.① 원고는 약 24년간 광업소 등에서 근무하면서 기계수리원, 채탄, 굴진, 기관차운전원 등의 업무를 수행하였고, 특히 기관차운전원으로 광차 운전 작업, 광차 연결 및 분리 작업, 탈선복구 작업 등을 담당하였는바, 이는 신체부담업무에 해당한다.② ○○병원의 직업환경의학과, 신경외과 각 특별진찰의는 ‘원고는 장기간(약 24년 8개월)의 광업소 근무력이 객관적으로 확인되며, 가장 오래 수행한 업무인 기관차운전원(16년)에 대한 신체부담요인조사 결과 기관차운전원 작업의 허리신체부담 점수는 4~6점으로, 운전 작업 시 허리 전방 굴곡 및 회전이 동시에 발생하고 16년간 일일 약 4.8시간 전신진동에 노출되었으며, 광차 연결 및 분리 작업 시 허리의 굴곡과 동시에 좌우 회전과 꺾임이 발생하는 것으로 확인되어 허리 신체부담은 높은 것으로 확인되고, 그 외에도 굴진(1년 6개월), 채탄(4년 5개월) 업무도 수행하여 신체부담이 가중되었을 것으로 판단되는바, 제2, 3상병을 포함한 허리 상병은 신체부담 종합적으로 고려했을 때 업무관련성 인정 가능하다고 판단된다(업무관련성 평가 : 높음)’는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.③ 피고 자문의도 ‘원고의 업무력이 길고 요추부 부담작업이 확인되며, 근로기간 동안 수진내역이 확인되는 상태이므로, 확인되는 제2, 3상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 볼 수 있다’는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.④ 원고는 광업소 재직기간 중인 2009. 11.경부터 좌골신경통을 동반한 요통,요추부로 치료를 받아 왔고, 퇴직 후 약 6개월 만인 2011. 11. 29.경부터 척추협착, 요추부(M4806)로 치료를 받기 시작하여 2019. 6. 26. 진단을 받기 전까지 척추협착, 요추부(M4806) 등으로 여러 차례 치료를 받았다.⑤ 이 법원의 진료기록 감정의는 ‘원고의 업무는 요추부에 중등도 이상의 신체부담을 주고, 제2, 3상병은 저명하게 확인되며 동일 연령대 일반인에 비해 더 심하다’는 취지의 소견을 밝혔다. 다만, 위 감정의는 ‘원고의 업무가 이 사건 상병 부위에 부담을 주는 업무라고 할지라도 그 업무를 중단한 후 약 8년 1개월이 지난 후에 발생한 증상은 주로 자연경과적인 퇴행성 변화에 기인한다고 보는 것이 타당하므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당한 정도의 인과관계는 인정되지 않는다’는 취지의 소견도 제시하였으나, 앞서 본 것처럼 원고가 2011. 11. 29.경부터 요추부 척추협착으로 치료를 받아 왔는데 위 감정의는 이를 전혀 고려하지 않은 것으로 보이므로 이 부분 감정의견은 그대로 받아들이기 어렵다.2) 나머지 상병에 관한 판단앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 근로복지공단 ○○병원의 특별진찰의들은 ‘목 부위 상병은 제6-7 경추간 추간판팽윤으로 연령 변화 수준이라 판단된다(업무관련성 평가 : 낮음)’는 취지의 소견을 제시한 점, ② 피고 자문의는 ‘제4, 5상병은 확인되지 않는다’는 취지의 소견을 제시한점, ③ 이 법원의 진료기록 감정의는 ‘원고의 업무는 경추부에 경도의 신체부담을 주고, 제1, 5상병은 경미하여 저명하게 확인된다고 볼 수 없으며, 제1, 4, 5상병은 동일연령대 일반인과 유사한 정도이다’라는 취지의 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 제1, 4, 5상병을 업무상 질병으로 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사