최초요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누56038,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 1. 14. 원고에게 한 최초요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○동물위생시험소에서 근무하던 근로자로, 2018년 2월부터 6월까지의 기간 중 큐열 양성인 염소농가에 2회 방문해 시료 채취, 채취한 시료에 항원 항체 검사를 위한 전처리 및 큐열 항체 검사 등을 하였다.나. 원고는 2018. 4. 15. 최초로 나타난 발열 및 근육통 증상 및 진단일 무렵의 피로감 증상에 대하여 2019. 11. 6. ○○○○○병원에서 '인수 공통 감염병인 큐열 증상으로 의심된다'는 진단을 받고 2020. 9. 9. 피고에게, '큐열에 감염된 동물의 혈액, 소변, 유산 또는 출산 시 양수 및 태반 등 출산 적출물 처리과정 등 업무수행과정에서 큐열양성축에 직접 접촉하거나 오염된 환경에 감염되어 두통, 기침, 몸살기운과 오한이 있어 병원에 내원하여 진찰결과 "큐열"을 진단받았다'는 이유로 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2021. 1. 14. 원고에게, '원고가 2018. 2.~6.경 큐열 양성인 염소농가에 방문해 큐열 항체 검사업무를 수행한 사실은 확인되나, 원고가 제출한 의무기록 일체를 검토하여도 상병명 큐열이 확인되지 않고, 2018년 ○○보건소 큐열 검사 결과 음성이었으며, 진료기록상 phaseⅠlgG 1:32 그리고 phaseⅡ lgG 1:128 → 1:32로 큐열 진단 기준 미달인 점을 고려하면 상병명이 불명확하여 업무와 상당인과관계가 없다'는 이유로 최초요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.［인정 근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증 내지 제5호증, 제8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2018년 2월부터 6월까지 큐열 양성인 염소농가에서 수행한 업무로 인하여 큐열에 감염되었고, 이는 업무와 상당인과관계가 있으므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 하나, 이 경우 인과관계가 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2001. 11. 27. 선고 2000두2242 판결, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008두10287 판결 등 참조).2) 앞서 든 증거에다가 을 제7, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음와 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 원고가 업무로 인하여 큐열에 감염되었다는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 다음과 같이 원고의 의무기록만으로는 큐열로 진단할 수 있는 근거가 없다. ○ 큐열(Q fever)은 Coxiella burnetii에 의해 발생하는 인수공통 감염병으로, 급성 또는 만성 감염의 형태로 발현함. 급성 큐열의 경우 발열이 1-3주 가량 지속되며 특별한 치료 없이도 대부분 저절로 호전됨. 약 5% 가량 환자에서 증상이 6개월 이상 지속되는 만성큐열로 진행하는데 만성큐열은 주로 심내막염 등의 심혈관계 감염증 형태로 나타남.○ 큐열의 진단은 의심되는 환자에서 혈청검사(항체검사)를 통해 이루어지는데, 항체가 상승은 증상 발생 후 약 1-2주 후 검출되며, 약 3주경에는 90% 환자에서 항체를 검출할 수 있음. 급성 큐열에서 항체 역가는 4-8주에 최고치에 도달하며 12개월에 거쳐 서서히 감소함. 만성 큐열에서는 대개 phaseⅠ항체 역가가 phaseⅡ 항체 역가보다 훨씬 높으며 급성 큐열에서는 그 반대임. 그러므로 phaseⅡ 항체 역가가 IgM 1:50 이상이고 IgG 1:200 이상이면 급성큐열(최근 감염)을 의미하고, phaseⅠ에 대한 IgG 항체 역가가 1:800 이상이면 만성감염을 시사함.○ 발열, 근육통, 관절통 등이 주된 증상이며 이는 매우 비특이적인 증상으로 다양한 바이러스 감염증에서도 나타날 수 있음. 직업력을 고려해서 큐열을 의심하고 혈청검사를 시행하였는데, 한차례 검사에서만 phase Ⅱ IgG 1:128이었고 이후 검사에서는 1:32와 1:64로 역가가 낮음. 또한 급성 큐열에서 상승되는 IgM항체는 1:16 미만으로 매우 낮음. 의무기록 자료 내용으로는 큐열로 진단할 수 있는 근거가 없는 상태로 보임. 급성큐열에서 항체 역가는 4-8주에 최고치에 도달하며 1개월에 거쳐 서서히 감소하므로 phase Ⅱ IgG 1:128 결과가 과거 감염을 의미할 수는 있겠지만 위양성 결과와 과거 감염 소견을 구분할 수는 없으며 병원 내원 당시의 증상을 큐열로 설명할 수는 없음.○ 원고가 2019. 11. 6. ○○○○○병원에서 받은 혈액 검사 결과 ESR, CRP 같은 염증 수치도 정상범위임. 당시 호소한 발열, 근육통, 피로감 등 증상이 감염질환으로 인한 것일 가능성은 낮아보이며 개인질환과 연관될 가능성도 배제하기 어려움.○ 원고가 ○○ 염소농가에 2018. 2.~6. 기간 중 2회 방문하였다면 2019. 11. 6. 진료일은 1년 이상 경과한 상태로서 잠복기(14일-39일)를 고려할 때 진료일 당시 증상이 급성 큐열로 인한 것일 가능성은 거의 없음. 만성 큐열에 합당한 임상증상도 없으며 혈청검사(항체검사)결과도 만성 큐열에 합당하지 않음.○ 항체 역가 1:128, 1:64, 1:32 정도의 낮은 역가는 검사 상 위양성 결과로도 흔하게 나올 수 있기 때문에 진단적 가치가 없음. 나) 원고는 2019. 7. 25. 질병관리본부와 ○○○○○병원에서 실시한 '동물위생시험소 종사자에 대한 큐열·브루셀라증 고위험군 감염실태파악연구'에 참여하여 채혈검사를 받았는데 'phase Ⅰ IgG 1:256, IgM 1:16미만, phase Ⅱ IgG 1:256, IgM 1:16미만'으로 '큐열 양성으로 판단되므로 필요한 경우 검사 상담 및 치료를 하여야 함'이라는 결과가 나왔으므로 위 검사결과는 원고가 큐열에 감염되었다는 근거가 된다는 취지로 주장한다. 그러나 이 법원 감정의에 대한 다음과 같은 사실조회 결과에 의하면, 위 검사결과에서 측정된 항체 역가 1:256은 큐열 감염을 확정하기에는 충분하지 않은 수치로서 오차로도 나올 수 있는 수치이므로 원고가 큐열에 감염되었다는 근거가 되기에 부족하고, 이후 원고가 더 정확한 검사를 통해 큐열에 감염되었음을 확인하였다고 볼만한 사정도 없다. ○ 항체 역가를 측정하는 방법은 2배, 4배, 8배 등으로 검체를 희석해서 측정하는데, 1:16의 의미는 16배 희석했을 때까지 항체가 검출된다는 의미이고, 1:256의 의미는 256배 희석했을 때까지 검출된다는 의미로서, 역가가 높다는 의미는 희석 배수가 높다는 의미임.○ 검사 방법에서 검체를 2배씩 희석해가기 때문에 2배 증가 또는 감소는 검사 도중에 발생할 수 있는 오차 또는 실수로 나올 수 있음. 2배라고 해도 실제 실험과정에서는 한단계를 의미하기 때문임. 따라서 항체가의 증가 또는 감소가 4배 이상인 경우를 임상적으로 의미 있다고 간주함. 검사를 한번만 시행해서 증가 또는 감소 여부를 알 수 없는 경우라면 역가가 충분히 높게 확인되어야만 임상적으로 의미가 있음(보통 1:1024 이상), 실제 임상현장에서 진단되는 큐열환자들은 대부분 항체가가 1:1024 이상 나옴. 원고는 IgM은 음성인 상태에서 IgG만 한 차례 1:256으로 나왔는데, 1:128과 1:256이 의미 있는 역가의 차이는 아님. 다시 말해 1:128이면 음성이고 1:256이면 확진이라는 의미가 아님. 원고처럼 IgM이 음성인 상황이라면 IgG 역가가 최소 1:512 이상은 나오거나(가능하면 1:1024 이상) 역가의 4배 이상 상승이 확인되어야 할 것으로 판단됨. 다) 원고는 이 사건 요양급여 신청 시 2019년 2월부터 6월까지 큐열 양성인 염소농가를 방문하였고 2018년 큐열 검사에서는 음성이었고 2019년 큐열 검사결과 양성이었으므로 염소농가 방문으로 인하여 큐열에 감염되었다고 주장하였으나, 출장기록에 의하면 원고는 2018년 2월부터 6월까지 규열 양성인 염소농가를 방문하였으므로 위 주장은 착오에 기인한 것이다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1