진료계획일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누40446,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 2. 9. 원고에게 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 약 23년간 광업소에서 근무하였는데, 퇴직 후 피고로부터 ‘회전근개 증후군 좌측 어깨, 회전근개 증후군 우측 어깨, 좌주관절 내측 상과염, 우측 주관절 외측상과염, 좌측 무릎 관절염, 우측 무릎 관절염, 좌측 무릎 내측 반달연골 파열, 우측 무릎 내측 반달연골 파열, 극상건염 좌측 어깨, 극상건염 우측 어깨, 요추 제4-5간 추간판 탈출증(이하 위 각 상병 중 ’회전근개 증후군 좌측 어깨, 극상건염 좌측 어깨‘를 ’이사건 상병‘이라 한다)’에 관한 요양승인을 받아 2019. 1. 28.부터 2021. 1. 31.까지 요양하였다.나. 원고는 2021. 1. 28. 피고에게 ‘이 사건 상병에 대한 수술적 치료를 위하여 2021.2. 1.부터 같은 해 5. 25.까지 요양기간의 연장이 필요하다’는 취지의 진료계획서를 제출하였다(이하 ‘이 사건 진료계획’이라 한다). 이 사건 진료계획의 구체적인 내용은 다음과 같다. ① 통원: 2021. 2. 1. ~ 2021. 2. 16. (3주)② 입원: 2021. 2. 17. ~ 2021. 3. 2. (2주)③ 통원: 2021. 3. 3. ~ 2021. 5. 25. (12주)④ 수술: 2021. 2. 18. ‘관절 구동술 및 관절낭 유리술, 회전근개 변연 절제술 및 이두박근 장두 절제술’ 시행예정 다. 피고는 2021. 2. 9. ‘수술 타당성이 부족하다고 판단되므로 2021. 2. 16. 이후 종결함이 타당하다’는 이유로, 이 사건 진료계획 중 2019. 2. 1.부터 같은 달 16.까지의통원치료에 대해서만 진료계획을 승인하고 나머지 부분은 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고를 직접 진료한 ○○병원 주치의 및 ○○의료재단 ○○○병원 주치의는 모두이 사건 상병에 대한 수술적 치료가 필요하다는 소견을 제시하였는바, 환자를 직접 진료한 의사의 임상적 소견은 존중되어야 하는 점, 업무관련성이 인정되는 이 사건 상병에 대해 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요하다면 그 치료기간을 인정해주어야하는 점 등의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병에 대한 수술 타당성이 부족하다는것을 이유로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3, 5, 7호증의 각 기재에 의하면, ○○병원 주치의(정형외과)가 2019. 3. 4. 이 사건 상병에 관하여 ‘양견관절 관절경적 수술 와순 봉합술 등 요할 것으로 사료된다’는 취지의 소견을 제시한 사실, ○○의료재단 ○○○병원 주치의(정형외과)가 이 사건 상병에 관하여 2021. 1. 28. ‘관절 구동술 및 관절낭 유리술, 회전근개 변연 절제술 및 이두박근 장두 절제술이 필요하다’는소견을, 같은 해 4. 27. ‘관절경하 힘줄 봉합술(견갑하건) 및 이두장건 절단술이 요할것으로 사료된다’는 소견을 각 제시한 사실이 인정되기는 한다.그러나 앞서 든 증거들에 이 법원의 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 ‘관절 구동술 및 관절낭 유리술, 회전근개 변연 절제술 및 이두박근 장두 절제술’ 및 ‘2021. 2. 17.부터 같은 해 5.25.까지 입원 및 통원치료’를 할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.① 피고는 2021. 2. 8. 이 사건 진료계획에 대한 수원지사 자문의사회의를 개최하였는데, 자문의들은 일치하여 ‘이 사건 상병에 대한 수술은 불필요하며, 2021. 2.16. 이후 치료 종결하는 것이 타당하다’는 취지의 의견을 제시하였다. 자문의들이 제시한 의견의 구체적인 내용은 다음과 같다. 자문의1: 상태악화 없으며 증세고정 상태로 수술은 불필요하며 2021. 2. 16. 이후 치료종결 가능합니다.자문의2: 2019년 사진과 비교하여 특별한 악화 소견 없음. 2021. 2. 16.까지 통원치료후 종결. 수술 타당성 부족함.자문의3: 영상 비교시, 뚜렷한 악화소견 없으며 해당 수술 타당성 부족하다고 사료됨. 2021. 2. 16. 이후 종결 요합니다.자문의4: 좌측 견관절 뚜렷한 악화소견 보이지 않아 수술 타당하지 않음. 2021. 2. 16.이후 종결 타당.자문의5: 2019. 1. 30. MRI 및 2021. 1. 22. MRI 비교시 유의미한 악화 소견 발견되지않음. 수술 타당성 부족. 2021. 2. 16. 이후 종결.자문의6: 2021. 1. 22. 좌측 견관절 MRI에서 수술을 요하는 뚜렷한 악화 소견 보이지 않음. 2021. 2. 16.까지 치료 후 종결. ② 이 법원의 감정의(정형외과)도 이 사건 진료계획에 대해 다음과 같은 의견을 제시하였다. - 2021. 1. 22. 촬영된 MRI와 2019. 1. 30. 촬영된 MRI를 비교할 때 회전근개 파열의정도, 상부관절순의 파열 정도가 증가하지 않았음.- MRI로 판단할 시 비수술적 치료로 증상의 호전이 예상되어 수술적 치료의 당위성이 떨어진다고 판단됨.- 결론적으로 피고의 의견에 동의함. ③ 피고는 이미 이 사건 상병 등에 대하여 원고에게 약 24개월(2019. 1. 28.부터 2021. 2. 16.까지)의 요양기간을 인정해주었는바, 앞서 본 바와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 ‘관절 구동술 및 관절낭 유리술, 회전근개변연 절제술 및 이두박근 장두 절제술’ 및 ‘2021. 2. 17.부터 같은 해 5. 25.까지 입원및 통원치료’를 할 필요가 있었다고 단정하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사