진료계획서 일부 불승인 처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 11. 21. 원고에 대하여 한 진료계획일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사의 환경미화원으로 근무하던 중 2014. 11. 3. 23:00경 차량을 수리한 후 화장실 입구에서 쓰러져 ‘두개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈’ 진단을 받았고, 피고로부터 요양승인결정을 받아 2017. 3. 31.까지 요양하였다.나. 원고는 2017. 11. 14. 피고에게 ‘뇌출혈의 후유증, 경추간판장애-신경뿌리병증동반, 동측성 양쪽 시야결손, 기타 시각로의 장애, 혈관성 치매’에 관하여 재요양 및 추가상병신청을 하였으나 2017. 11. 21. 피고로부터 재요양 및 추가상병불승인처분을 받았다.다. 원고는 서울행정법원 2018구단67377호로 위 나.항 기재 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 2019. 8. 22. 위 법원으로부터 “위 처분 중 ‘동측성 양쪽 시야결손,기타 시각로의 장애, 혈관성 치매’(이하 ’이 사건 상병’이라 한다) 부분을 취소한다.”는 일부 승소판결을 선고받았고, 위 판결을 그 무렵 확정되었다. 이에 따라 원고는 이 사건 상병에 관하여 2017. 4. 25.부터 2017. 10. 24.까지 피고로부터 재요양 및 추가상병승인결정을 받았다.라. 원고는 2019. 9. 23. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 ‘2017. 10. 25.부터 2019. 12. 31.까지(통원 114주)’ 요양기간을 연장하는 내용의 진료계획신청을 하였으나, 피고는 2019. 11. 21. 원고에 대하여 ‘이 사건 상병은 2017년 이후 현재까지 인지기능검사등 소견에 큰 변화가 없어서 재요양 시작일로부터 1년 치료 후 종결함이 타당하므로, 2018. 10. 24.까지 통원요양을 승인하고, 이후는 증세고정으로 치료종결되었다.’는 이유로 진료계획일부불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2020. 5. 13. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 1. 20. 기각되었다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병에 관하여 치료가 필요한 상태로 증상이 고정되지 않았고, 혈관성 치매의 경우 특별한 치료방법은 없으나 악화를 중단시키거나 지연시키기 위하여지속적·적극적인 치료를 받아야 한다. 원고는 이 사건 상병에 관하여 피고에게 재요양및 추가상병신청을 하였으나 피고가 이에 관하여 부당하게 불승인처분을 하여 원고가적극적인 치료를 받지 못하는 동안 이 사건 상병의 악화 속도가 빨라져 원고의 치료기간이 장기화된 점까지 더하여 보면, 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 살피건대, 위 각 증거 및 을 제2호증의 기재와 이 법원의 ○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 증거만으로 이 사건 상병을호전하기 위하여 2018. 10. 24. 이후에도 치료가 필요하다고 인정하기 부족하고, 달리이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 혈관성 치매는 뇌혈관의 손상에 의하여 뇌의 인지기능에 문제가 발생하는것으로, 그 발생이 뇌혈관에 기인하므로 치료도 뇌혈관 손상을 막는 것에 치중한다. 뇌혈관 변성을 초래하는 위험인자인 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 조절, 부정맥 등 심장질환의 치료, 금주 및 금연 등 생활 속 치료 방법이 있고, 의학적으로 소극적 치료 내지 적극적 치료를 구분하지는 않는다.나) 이 법원의 진료기록 감정의는, 원고는 ① 2014년 뇌 외상에 의한 경막하출혈이 있었고 이에 관한 외과적인 치료가 이루어졌으며, ② 2017년경 이로 인한 인지능력의 저하가 발생하였고 이에 대한 위험인자 치료로서 ○○병원에서 약물을 투여 받았으며, ③ 그 이외에 더 이상의 외상에 의한 손상이나 뇌혈관 질환은 발생하지 않았고,원고의 2017년 및 2019년 인지검사결과는 큰 차이가 없어 인지상태는 고정된 것으로판단된다는 소견을 밝히고 있다.다) 또한 위 감정의는 혈관성 치매와 관련하여, 원고는 심혈관계에 영향을 미치는 고혈압, 당뇨에 대하여는 약물치료를 받았고, 이는 이미 발병하여 고정된 치매 증상의치료라기보다는 새롭게 발병 또는 진행할 수 있는 혈관성 손상에 대한 예방으로 보는것이 타당하며, 혈관성 치매에 대하여는 향후 지속적인 관찰 및 위험인자 조절이 필요하다는 소견이다. 위와 같은 소견을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병에 관한 지속적인 관찰 및 위험인자 조절 등은 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료로서 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다.라) 원고가 이 사건 상병에 관하여 뒤늦게 재요양 및 추가상병승인처분을 받게된 사실은 앞서 본 바와 같으나, 위 나), 다)항과 같은 의학적 견해에 의하면 위와 같은 사유로 원고가 적절한 치료를 받지 못하여 이 사건 상병의 상태가 악화되었다거나그로 인하여 요양기간의 연장이 필요한 상태라고 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거도 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사