미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 2. 23. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 분진작업 경력이 있는 자로서, 1995. 10. 30. 정밀진단 ‘진폐병형 2형(2/2), 심폐기능 중등도장해(F2), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’으로 요양결정을 받고 진폐 장해등급 제3급 결정을 받은 후 요양하던중 2014. 1. 1. 사망하였다.나. 원고는 피고에게 망인의 진폐 요양 당시 실시한 수차례의 심폐기능검사 결과를 근거로 망인의 장해등급이 상향되어야 한다고 주장하면서 미지급 보험급여 및 미지급위로금 지급청구를 하였다. 피고는 2021. 2. 23. 원고에 대하여 ‘진폐심사회의 심사결과심폐기능검사의 신뢰도가 부족하여 기존 최종결과를 유지한다는 심의 소견에 따라 등급상향 및 등급차액 지급 대상에 해당하지 않는다.’라는 내용으로 미지급 보험급여 및 미지급 위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 더 악화되어 장해등급이 상향되어야 하고 이에 따라 상향된 장해등급에 따른 미지급 보험급여 및 위로금을 지급하여야 함에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단살피건대, 위 각 증거, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 사실조회회신 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 망인의 진폐 장해등급이 상향되었다고 볼 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.1) 망인이 사망 전 요양 중이던 ‘ ○○병원’에서 실시한 심폐기능검사결과는 아래 표 기재와 같다.0359_서울행정법원_2021구단60734_3_0.jpg2) 이 법원의 진료기록 감정의는, 망인에 대한 위 심폐기능검사는 각 검사일 모두 1회만 시행되어 3회 이상의 적합한 검사가 없기 때문에 적합성과 재현성이 없어 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 아니라는 소견을 명백히 밝히고 있다.3) ○○병원의 직업환경의학과 전문의는 이 법원의 사실조회에 대하여 다음과 같이 회신하였다.- 요양 환자의 폐기능 상태를 파악하기 위해 주기적으로 폐기능 검사를 실시한다. 대게는 3개월 간격으로 시행한다.- 망인에 대한 각 심폐기능검사는 적합성이 없고 1회만 실시하여 재현성을 알 수 없으나 적합성이 부족하여 신뢰할 수 없는 결과이다.- 진폐정밀검사나 장해판정의 경우 3회 이상 실시하여 적합성 있는 결과를 기재한다.- 이미 요양 승인된 환자의 경우, 폐기능정도 평가를 위해 검사를 실시하고 환자가 잘 협조하는 경우 신뢰성이 있는 검사가 되며 환자 상태에 따라 횟수를 조정하고 협조가 잘 안 되는 경우도 있다. 호흡곤란이 너무 심하거나 거동제한, 치매 등으로 협조가 안 되는 경우에는 검사를 못하고 있다.- 망인은 요양 시작일부터 사망 직전까지 심장질환, 관절염, 전신쇠약이 동반되어 연령증가에 따라 진폐증의 상태가 조금씩 나빠진 것으로 추정되나, 크게 악화되지는 않았다.- 망인에 대한 각 심폐기능검사 당시 망인의 정확한 상태는 알 수 없다.4) 위와 같은 위 전문의들의 의학적 소견은 모두 타당하다고 판단되고, 달리 망인의 사망 전 심폐기능검사 중 진폐 장해등급 판정의 기초를 삼을 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 존재하지 아니하므로, 신뢰성이 없는 위와 같은 검사결과만을 근거로 망인의 진폐 장해등급을 상향할 수 없다.5) 원고는, 신뢰도 있는 검사가 이루어지지 않은 점에 대한 책임을 진폐근로자에게 전가하는 것은 부당하고, 장해등급 변경의 입증책임이 원고에게 있다 하더라도 검사의 신뢰도에 대한 입증책임은 피고에게 있으므로, 신뢰도를 알 수 없다는 점을 근거로 원고에게 불리하게 판단할 수 없다고 주장한다.살피건대, 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있는 것인데, 앞서 본 바와 같이 망인에 대한 폐기능검사들은 적합성과 재현성이 없어 모두 신뢰할 수 없고, 달리 원고의 주장과 같이 망인의 심폐기능이 악화되어 고도장해에 이르렀다는 점을 입증할 아무런 증거가 없는바, 신뢰할 수 없는 검사를 시행한 것이 피고의 책임이라거나, 검사에 신뢰도가 있다는 점에 대한 입증책임이 피고에게 있다거나, 그러한 점에서 신뢰할 수 없는검사 결과에도 불구하고 고도장해 사실이 입증된 것으로 보아야 한다는 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사