미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1.피고가 2020. 4. 13. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 및 미지급위로금 부지급처분을 취소한다.2.소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 1970. 1. 1.부터 1987. 12. 31.까지 ○○○○○○○○광업소에서 광산근로자로서 분진작업에 종사하다가 2017. 6. 30. 진폐정밀진단 결과 진폐병형 제1형(1/0), 합병증 원발성폐암, 폐기종, 비활동성폐결핵으로 진단받고 심폐기능 F0(정상)으로 판정되어, 진폐장해등급 제13급으로 결정받아 요양하던 중 2018. 7. 10. 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는 망인이 사망하기 전 2017. 8. 31. ○○○○병원에서 실시한 폐기능 검사(이하 '이 사건 폐기능 검사'라 한다) 결과, 망인의 폐기능이 F1(경도 장해)에 해당하여 장해등급이 상향되어야 한다는 취지로 피고에게 그에 따른 미지급 보험급여 및 장해위로금의 차액 지급을 청구하였다.다. 피고는 2020. 4. 13. 원고가 제출한 이 사건 폐기능 검사 결과는 신뢰도가 부족하다는 진폐심사회의 심의 결과를 들어 원고가 청구한 미지급 보험급여 및 장해위로금에 대하여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2020. 6. 30. 위 심사청구가 기각되었고, 2020. 8. 28. 재심사청구를 하였으나, 2021. 2. 18. 재심사청구도 기각되었다.［인정 근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부가. 원고의 청구원인 주장의 요지이 사건 폐기능 검사 결과는 FVL Ecode가 '000000'으로서 오류 없이 유효한 검사로 인정되고, 진폐증으로 인한 장해판정에 있어서는 증상의 고정을 요구하지 않고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하도록 하고 있고 있으므로, 망인에게는 유효한 이 사건 폐기능 검사에서 나타난 당시 망인의 심폐기능인 F1(경도장해)에 따른 제7급의 장해등급이 인정되어야 한다. 따라서 이 사건 폐기능 검사 결과에 신뢰성이 없다는 사유로 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.다. 구체적인 판단1) 앞서 든 증거, 갑 제5 내지 8, 을 제1, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실에 의하면, 이 사건 폐기능검사는 망인의 장해등급을 판정하기 위한 검사 결과로 신뢰도가 있다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 폐기능 검사에 신뢰도가 없다는 처분사유를 들어 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 대한결핵 및 호흡기학회에서 발간한 ？2016 폐기능검사지침？(이하 '이 사건 지침'이라 한다)은 검사 정도관리에 대하여 "㉠ 적합한 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행하고, 기류-용적과 용적-시간 곡선을 직접 확인하여 적합성을 판정할 수 있다. 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복(최소 3회, 최대 8회)하며, 적합성 기준에 합당하게 나온 검사를 3개 고르고, 이 중에서 FVC 수치가 가장 높은 것과 FEV1 수치가 가장 높은 것을 선택한다. 용적-시간곡선에서 1초 이상 용적 변화가 없는 상태를 유지하고 10세 이상인 경우는 6초 이상 호기 상태를 유지해야 한다. ㉡ 검사 재현성은 검사들간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 폐활량검사 값을 선택한다(가장 높은 2개의 FVC수치들의 차이가 5% 이내 또는 150㎖)."고 정하고 있다.이 사건 폐기능 검사를 실시한 ○○○○병원은 3회 이상 검사를 실시하여 그 중 가장 좋은 결과(가장 높은 값)를 기록하였다고 밝히고 있다. 이 법원 감정의도 폐기능 검사가 이 사건 지침에 부합하도록 3회 이상 실시된 경우에도 그 검사 결과에는 1회의 검사 결과만을 기록하는 경우도 있다고 밝혔다.나) 이 사건 폐기능 검사 결과에는 FVL Ecode가 '000000'으로 기록되어 있다. 이 법원 감정의에 의하면, 위 코드는 폐기능 검사의 적합성과 재현성을 나타내는 것으로서 오류가 있을 경우 1로, 오류가 없을 경우 0으로 각각 표시되는데, 앞쪽의 '000-' 또는 '111-'은 FVC의 5% 차이(5% 이하일 경우 0, 5% 초과일 경우 1, 이하 각 기준별로 같다), FEV1 5% 차이, PEF의 10% 차이를 각각 순차로 표시하는 것으로서 재현성을 뜻하고, 뒤쪽의 '-000' 또는 '-111'은 외삽용적이 VC 5% 차이, 고평부 도달 여부(도달하는 경우 0, 도달하지 못하는 경우 1), 호기 시간 6초 이상(이상일 경우 0, 이하일 경우 1)을 각각 순차로 표시하는 것으로서 적합성을 뜻한다.따라서 이 사건 폐기능 검사에서의 FVL Ecode가 '000000'으로 표시되어 있는 이상 위 검사는 적합성과 재현성을 갖추었다고 평가할 수 있고, 이 법원 감정의도 이 사건 폐기능 검사가 적합성과 재현성을 모두 만족하고 있다는 소견을 제시하였다.2) 피고는, 폐기능의 정도는 호전과 악화가 반복될 수 있고, 개인의 다른 기저질환이나 호흡기 악화를 동반하는 질환 또는 노화, 사망 징후 등 여러 원인에 따라 심폐기능의 정도가 급격히 악화될 수 있다고 할 것인데, 이 사건 폐기능 검사의 경우에도 망인이 건강 상태가 일시적으로 악화되었거나 응급상태에서 실시되었다면 그 결과가 나타내는 폐기능 상태는 진폐증에 따른 장해상태로 볼 수 없다고 주장한다. 피고의 이 부분 주장은, 이 사건 폐기능 검사 결과 나타난 망인의 당시 상태가 진폐증이 아니라 그 당시 발병한 급성질환 등 다른 원인에서 비롯되었을 수 있다는 주장으로서, 이 사건 폐기능 검사 결과를 신뢰할 수 있어 이를 통해 당시 망인이 폐기능이 F1(경도장해) 상태로 확인된다고 하더라도, 그 상태는 진폐증과는 상당인과관계가 없다는 취지이다.그러나 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서 행정청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되는 한도 내에서만 다른 처분사유를 새로 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되지 않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 할 것이다(대법원 2004. 5. 28. 선고 2002두5016 판결 등 참조).살피건대, 이 사건 처분의 처분사유는 이 사건 폐기능 검사 결과가 신뢰도가 없어 망인에게 F1(경도장해)가 인정되지 않는다는 취지로서, 이는 어디까지나 망인의 심폐기능이 이 사건 폐기능 검사 결과가 나타내는 F1(경도장해) 상태에 있는지 여부에 관한 것일 뿐, 그 F1(경도장해) 상태가 인정된다고 하더라도 망인의 진폐증과 상당인과관계가 없다는 사유까지 포함하고 있는 것은 아니다.따라서 피고의 이와 같은 주장은 당초 이 사건 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 볼 수 없으므로, 허용되지 않는 처분사유의 추가 또는 변경에 해당한다. 이 부분 피고의 주장은 나아가 살필 것 없이 받아들이지 않는다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1