미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 2. 18. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 고 OOO(이하 ‘고인’이라 한다)는 분진 노출 사업장인 OOOOOOO광업소에서 광원으로 근무한 직업력으로, 피고로부터 1982. 4. 14. 진폐증(진폐병형 제1형)의, 2002. 12. 17. 진폐장해등급 제11급[진폐병형 제2형(2/1), 합병증 비활동성 폐결핵(tbi),엽간열중격동의 늑막(흉막)비후(pt), 심폐기능의 정도 F0(정상)]의 각 판정을 받았다. 나. 고인은 2010. 9. 24. 진폐장해등금 제11급[진폐병형 제2형(2/1), 합병증 활동성폐결핵(tba)]의 판정을 받고 요양하던 중 2020. 3. 13. 사망하였다. 다. 고인의 배우자인 원고는 2019. 11. 28. OOOOO병원에서 한 차례 실시한 고인의 심폐기능검사 결과(이하 ‘이 사건 심폐기능검사결과’라 한다)에 따르면 고인의 심폐기능의 정도가 중등도 장해(F2)에 해당하므로, 고인의 진폐 장해등급을 제3급으로 상향하여야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 미지급위로금의 지급을 구하였다. 라. 피고는 2021. 2. 18. ‘원고가 제출한 고인의 요양 중 심폐기능검사 내용은 신뢰도가 부족하다’는 이유로 원고에게 미지급 보험급여 및 미지급 위로금을 부지급하는 결정(이하 원고가 취소를 구하는 미지급 보험급여 결정을 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 여러 번 시행한 심폐기능검사가 일관성 있는 결과를 보여주는 경우에는 각각의 검사가 적합성 혹은 재현성을 갖추지 못하였다고 하더라도 진폐 장해등급을 산정할 수있는 심폐기능검사결과에 해당한다고 보아야 한다. 2010. 12. 13.부터 2016. 4. 21.까지 OOOO병원에서 4차례 실시한 고인의 심폐기능검사결과 심폐기능의 정도는 경도 장해(F1)에 해당함이 확인되었고, 2019. 4. 28. OOOOO병원에서 실시한 이 사건 심폐기능검사결과 고인의 사망 전 심폐기능의 정도는 중등도 장해(F2)에 해당함이 확인되었다. 위 각 심폐기능검사결과는 일관성 있는 결과를 나타내어 각 검사 결과는 신뢰도가 인정된다고 보아야 하므로, 마지막에 실시된 이 사건 심폐기능검사 결과에 따라 고인의 진폐 장해등급은 제3급으로 상향되어야 한다[원고는 진료기록감정촉탁결과가 회신된 이후에는 아래와 같은 감정의의 소견에 따라 고인의 심폐기능 정도가 경도 장해(F1)에 해당한다고 주장하면서 고인의 진폐 장해등급이 제7급으로 상향되어야 한다고도 주장하였다]. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 살피건대, 이 법원의 OOOOOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하면, 이 법원 감정의는 아래에서 보는 바와 같이 2010. 12. 13.부터 2016. 4. 21.까지 OOOO병원에서 4차례 실시한 고인의 심폐기능검사결과 및 2019. 11. 28. OOOOO병원에서 실시된 이 사건 심폐기능검사결과는 모두 신뢰성을인정할 수 있고, 고인의 사망 전 심폐기능의 정도는 경도 장해(F1)에 해당한다는 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있고, 이러한 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유도 찾아보기 어렵다[앞서 본 증거들 및 을 제2호증의 기재에변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2019. 11. 28. OOOOO병원에서 실시한 이 사건 심폐기능검사 결과를 첨부하여 고인의 심폐기능의 정도가 중등도 장해(F2)라고 주장하면서 피고에게 미지급 보험급여 청구를 하였는데, 신청 당시 이 사건 심폐기능검사결과지 외에 2010. 12. 13.부터 2016. 4. 21.까지 OOOO병원에서 4차례 실시한 고인의 심폐기능검사결과지를 함께 첨부하였고, 진폐심사회의는 심의 결과 원고가 제출한 심폐검사결과지를 모두 검토한 다음 모두 신뢰도가 부족하다고 심사한 사실을 확인할 수 있다. 이 법원 감정의 역시 고인에 대해 2010. 12. 13.부터 2019. 11. 28.까지 5차례 실시한 심폐기능검사결과지를 모두 참고하여 그 검사 결과의 신뢰성 여부 및 고인의 심폐기능 의 정도를 확인하였다]. ○ 폐기능 검사에서는 기류-용적 곡선에서 정점이 날카롭고, 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘길 경우 적합성을 만족한다고 볼 수 있고, 3회 이상 재현 가능한 노력 폐활량방법으로 3회를 시행하였을 경우에 재현성을 만족한다고 볼 수 있다. 이 두 개를 모두 만족할 경우 신뢰성 있는 폐기능검사라고 할 수 있다. ○ 고인의 경우 5번의 폐활량 검사기록지 모두 3회를 실시하지 않아 재현성을 만족하지 않았으나(모두 FVL, ECode 표시 없음), 각 검사별로 기류-용적 곡선 및 용적 시간 곡선을 보았을 때 적합성은 만족한다고 볼 수 있다. ○ 기본적으로 적합성과 재현성을 확보한 검사결과를 토대로 진폐 장해등급을 산정하는 것이 맞지만, 여러 번 검사를 시행하였고, 이 중 각각의 검사가 적합성 혹은 재현성을 만족하지 않더라도 여러 번의 검사가 일관성 있는 검사 결과를 보여준다면 이를 토대로 진폐장해등급을 산정할 수 있다. ○ 고인의 경우 2010년부터 2019년까지 FVC 56-66%, FEV1 52-64%FH로 F1 경도장해에 해당하는 폐기능이 일관성 있게 관찰되어 제출된 폐기능검사결과가 장해 판정 근거로 삼을 수있는 신뢰성 있는 자료라고 판단된다. 제출된 폐기능검사결과는 환자의 폐기능 상태를 객관적으로 반영하는 신뢰도 있는 검사 결과로 판단된다. ○ 고인의 경우 흉부 CT에서 폐기종이 관찰되고, 폐기능검사에서도 만성폐쇄성폐질환에 합당하다. 또한 폐결핵을 앓고 난 뒤 결핵 붕괴된 폐 소견도 있다. ○ 흡연력으로 인한 폐기능 저하가 동반되었을 가능성도 있으나, 과거 분진 노출력과 폐기능 저하에도 상당인과관계가 있다고 판단된다. ○ 심폐기능 장해를 유발하는 원인은 여러 가지가 있으나, 고인의 경우 진폐 합병증인 결핵 붕괴된 폐 및 폐기종과 흡연으로 인한 만성 폐쇄성 폐질환으로 인한 폐기능 저하로 판단된다. ○ 흡연과 진폐증 모두 폐기능 저하를 유발할 수 있기 때문에 고인의 심폐기능 악화의 원인이 흡연으로 인한 것인지 진폐증 또는 그 합병증의 악화로 인한 것인지는 명확하게 구별은 어렵다. 2) 이러한 감정의의 소견에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 고인의 2019. 11. 28.자 이사건 심폐기능검사 결과는 신뢰성을 인정할 수 있고, 이 사건 심폐기능검사 결과에 따른 원고의 심폐기능의 정도는 경도장해(F1)이라고 봄이 타당하다. 3) 한편 피고는, 고인의 심폐기능의 정도가 악화된 것은 흡연력으로 인한 폐기능 저하가 동반되었을 가능성이 있다는 감정의의 소견에 따라, 고인의 심폐기능의 정도가 악화된 것은 진폐증 또는 그 합병증의 악화로 인한 것인지 확인이 필요하다는 취지로도주장한다. 살피건대, 피고의 이 부분 주장은 이 사건 심폐기능검사결과가 신뢰성이 없다는당초의 처분사유가 아니라 고인의 심폐기능검사결과 심폐기능의 정도가 악화된 것은 진폐증 또는 그 합병증으로 인한 것이 아니라는 상당인과관계에 관한 것으로,처분 청인피고가 당초 처분사유와 기본적 사실관계의 동일성이 인정되지 않는 다른 사유를 취소소송 단계에서 처분사유에 추가 내지 변경하는 것은 허용되지 않으므로(대법원 2020. 12. 24. 선고 2019두55675 판결 참조), 피고가 이 사건 처분사유와 동일성이 인정되지않는 위 주장을 뒤늦게 추가하는 것은 받아들일 수 없다(뿐만 아니라, 이 법원 감정의는 앞서 본 바와 같이 고인의 폐기능 저하가 흡연으로 인한 것인지 진폐증 또는 그 합병증의 악화로 인한 것인지는 명확하게 구별하기 어렵고, 고인의 경우 진폐 합병증과흡연 등으로 인해 폐기능이 저하된 것으로 판단된다는 소견을 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같다). 4) 따라서 이 사건 심폐기능검사결과는 그 신뢰성이 인정된다고 할 것이므로, 이와다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이판결한다. 판사 판사