진료계획불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 12. 7. 원고에게 한 진료계획불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2020. 6. 11. 발병한 경추 제6-7번 수핵탈출증(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대한 요양급여를 신청하여 2020. 10. 26. 피고로부터 업무상 질병으로 승인받아 2021. 11. 30.까지 요양하였다.나. 원고는 2020. 11. 30. 원고의 이 사건 상병에 대하여 2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 통원치료가 필요하다는 ○○○병원 주치의의 소견을 첨부하여 피고에게, 이 사건 상병에 대하여 2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 약물치료를 하겠다는 내용의 진료계획서를 제출하였다(이하 ‘이 사건 진료계획’라 한다).다. 피고는 2020. 12. 7. 원고에게, ‘원고의 이 사건 상병에 대한 증상은 2020. 11. 30. 고정되어 요양 종결함이 타당하다’는 피고 자문의사회의의 심의 결과에 따라 이 사건진료계획을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 피고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 산업재해보상보험 심사위원회의 심의 결과 원고의 이 사건 상병에 대해 특이할 만한 증상 악화 소견이 관찰되지 않고, 증세가 고정된 것으로 판단된다고 보아, 2021. 3. 2. 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 상병에 대한 요양 승인 후 요양기간 내에 코로나로 인하여 제대로 치료를 받지 못하였고, 2020. 11. 30. 이후에도 목 부위 통증과 그로 인한 어깨 부위통증 및 손 저림, 마비 증상으로 일상생활이 어려운 상태이다. 원고 주치의는 원고의이 사건 상병에 대하여 2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 약물치료 및 재활치료가 필요하다는 소견을 밝혔는바, 그럼에도 불구하고 원고의 진료계획서를 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).한편 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수있다.2) 살피건대, 앞서 본 증거들 및 이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.가) 원고는 2018. 10. 24. 용접 작업 중 용접기 파이프에 우측 엄지발가락을 찍혀넘어지는 사고로 요추부 염좌, 우족무지염좌 상병에 대해 요양승인을 받고, 2018. 12. 11.까지 요양하였다.나) 원고는 2018. 11. 2. 발병한 요추 제4-5번간 및 요추 제5번 - 천추 제1번간 추간판 탈출증에 대하여 업무상 질병으로 요양 승인을 받아 2020. 6. 18.까지 요양하였다.다) 원고는 2020. 6. 11. 이 사건 상병의 진단을 받고 2020. 10. 26. 피고로부터 이 사건 상병을 업무상 질병으로 승인 받아 2020. 11. 30.까지 요양하였다.라) 이 법원 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ 추간판 질환이 있다고 반드시 신경근 병증이 유발되는 것은 아니다. 척수 공동증의 경우 과거 외상 이후 발생한 것으로 주로 감각 부분에 문제를 유발하여 통증과 저린 증상을 호소하게 된다. 추간판 탈출증으로 척수 공동증이 발생하려면 매우 심한 추간판 탈출이 있어야 한다.○ 원고의 경추 추간판 탈출 소견은 경도에 불과하다.○ 원고가 호소하는 증상은 신경뿌리병증에 의한 것보다 척수 공동증에 의한 증상일 가능성이 높다. 원고는 2007. 7. 16.과 2008. 2. 27.자 자기공명영상 소견에서 척수 공동증이 경추 제6번 수준에서 확인된다. 원고의 어깨부터 손끝으로 이어지는 방사통은 과거 척수공동증으로 인한 통증일 가능성이 높다.○ 손의 힘 빠짐 증상은 경도의 추간판 돌출 소견과는 관련이 없다. 원고의 경우 수근관터널 증후군 등으로 수술 받은 기왕력이 존재한다.○ 원고의 목, 어깨 통증, 양손에 힘이 빠지는 증상은 기왕의 증상과 동일한 상태로 판단되며 기왕의 척수 공동증, 만성 경부 염좌 등의 증상도 이 부분에 포함된 것으로 보인다.○ 원고는 2020. 6. 11.부터 2020. 11. 30.까지 이 사건 상병에 대해 주치의 병원에서 약물치료 및 주사제 사용, 물리치료 등을 받았고, 간간히 근막주사를 시행한 것으로 확인되며 이는 보존적 치료 정도의 수준이다.○ 원고의 이 사건 상병의 정도는 수술할 정도가 아닌 경우이므로 수술적인 치료는 적응증이 되지 않으며, 무엇보다도 원고의 증상이 이 사건 상병과 매치되지 않으므로, 수술적인 치료를 시행하더라도 그 효과가 미흡할 것으로 판단된다.○ 원고가 호소하는 목, 우측 어깨의 통증과 양손에 힘이 빠지는 증상의 경우 추가적으로 약물치료, 물리치료 할 경우 일시적으로 증상이 호전되는 수준일 것으로 사료된다.○ 원고의 현재 병변 상태를 볼 때 원고의 증상의 치료를 위해서는 약물치료 등 보존적 치료 수준이 타당할 것으로 보인다.○ 원고에 대해 2020. 6. 11. 이전에 행해진 약물치료내역과 2020. 6. 11. 이 사건 상병진단 이후 시행된 약물치료 내용에 큰 차이가 없었고, 척추체에 사용하는 약은 동일선상이며 이 사건 상병에 대한 통증이 더 심하다는 호소로 진통제 용량이 증량되었다.○ 원고의 2020. 7. 8.자 근전도 검사 결과는 정상 소견이다.○ 2020. 11. 30. 기준 원고의 이 사건 상병에 대한 침습적인 치료는 필요하지 않은 상태이다.○ 2020. 11. 30. 이후 이 사건 상병에 대한 약물치료를 하더라도 이 사건 상병의 상태에는 별반 차이가 없을 것이라 사료된다. 원고의 증상이 단순히 경추 부분에 국한된 상태가 아니며 병변에 비해 그 호소 범위가 다소 많으며 과거 질환에 대한 증상이 여전히 잔존다고 있는 상태이다.○ 원고의 경추 추간판 탈출 소견은 경도에 불과하여 이 부분으로 유발되는 증상은 염좌정도에 해당하므로 단기 치료로 증세 고정으로 판단함에 하등의 문제가 없을 것으로 보인다. 3) 위 인정사실에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 원고의 이 사건 상병은 경미한 추간판 돌출 소견으로, 원고는 이 사건 상병으로 진단받은 2020. 6. 11.부터 2020. 11. 30.까지 약물치료, 주사제, 물리치료 등의 보존적 치료만 시행 받았던 점, 원고가 호소하는 손 저림, 마비 등 증상은 이 사건 상병에 따른 증상이 아닌 것으로 보이는 점, 이 법원 감정의는 2020. 11. 30. 이후 약물치료 등 보존적 치료를 시행하더라도 이 사건 상병으로 인한 증상이 일시적으로 호전되는 정도에 불과할 뿐이고, 이 사건 상병에 대해 침습적인 치료가 필요한 상태는 아니며, 단기 치료로 이 사건 상병의 증상이 고정되었다고 판단할 수 있다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 이 사건 상병에 대한 약물치료 등 통원치료가 필요하다는 이사건 진료계획은 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료에 불과하다고 할 것이므로, 원고의 이 사건 상병은 2020. 11. 30. 치료종결 되었다고 봄이 타당하고, 원고가 제출한 증거들만으로는 2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 이 사건 상병에 대하여 고정된 증상의 악화 방지를 위한 치료의 수준을 넘어 이 사건 상병에 대한 적극적인 치료로서 통원？약물치료가 필요하다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.4) 한편 원고는 이 사건 상병에 대한 수술적 치료가 필요하므로, 이 사건 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 여전히 위법하다는 취지로도 주장한다.가) 취소소송의 소송물은 그 처분의 위법성인바, 그 처분의 위법성은 피고 행정청으로 하여금 그 처분을 발하게 한 원고의 신청과의 관계에서 판단되어야 하는 것이므로, 소송에서 처분의 위법성을 다투던 중에 그 처분을 발하게 한 신청의 내용을 변경하여서는 안 된다고 볼 것이다(대법원 2006. 4. 27. 선고 2006두859 판결 참조).나) 이 사건에 관하여 보건대, 원고 주치의는 2020. 11. 30. 이 사건 상병에 대하여 2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 4주 간 통원치료인 약물치료가 필요하다는 소견을 밝혔을 뿐, 이 사건 상병에 대해 수술 치료가 필요하다는 소견을 밝힌 바 없고, 원고의 이 사건 진료계획은 ‘2020. 12. 1.부터 2020. 12. 28.까지 4주간 통원치료인 약물치료’를 시행하겠다는 것이므로, 침습적인 수술적 치료를 시행할 필요가 있다는 내용은 이 사건 진료계획에 포함되어 있다고 볼 수 없다. 그러므로 수술적 치료를 시행할 필요가 있다는 진료계획을 승인하여 달라는 것은 피고에 의하여 행하여지지도 않은 불승인 결정을 취소하여 달라는 것이 되게 되므로, 원고는 이 사건 상병에 대해 위 기간동안 수술적 치료가 필요하다는 사유를 들어 이 사건 진료계획을 불승인한 이 사건 처분이 위법하다고 다툴 수는 없다고 할 것이다(뿐만 아니라, 이 법원 감정의는 원고의 이 사건 상병은 경미한 추간판 탈출에 해당하여 수술할 정도는 아니고, 2020. 11. 30.기준 침습적 치료가 필요하지 않은 상태이며, 수술적 치료를 시행하더라도 그 효과가 미흡할 것으로 판단된다는 소견을 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같다).다) 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.5) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사