미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 12. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(생년월일 생략 생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○ 주식회사 ○○○○○에서 분진작업에 종사한 근로자로서 1982. 7. 19. 진폐증을 최초 진단받아 진폐장해등급 제11급 판정을 받았고, 1985. 3. 28. 진폐병형 2형(2/2), 합병증 활동성폐결핵(tba)을 진단받아 요양이 결정되었으며, 이후 요양하던 중 2010. 8. 23. 사망하였다.나. 고인의 배우자인 원고는 2019. 6. 11. 피고에게 ‘고인이 요양 중이던 2010. 5. 4. 실시한 폐기능 검사 등에서 심폐기능이 F3(고도장해)에 해당하는 것으로 확인되었으므로, 고인의 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다’며 미지급 보험급여 및 위로금지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 4. 16. ‘원고가 제출한 고인의 심폐기능검사 결과의 신뢰도가 부족하여 장해등급에 대한 변동이 없는 것으로 확인된다’는 이유로 원고에게 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 결정(이하 ‘종전 처분’이라 한다)을 하였다. 원고는 종전 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 피고로부터 기각결정을 받았다.다. 그런데 원고는 2021. 2. 22. 피고에게 종전 처분 당시의 신청사유 그대로 미지급보험급여 및 위로금을 청구하였고, 피고는 2021. 3. 12. 종전 처분과 동일한 이유로 원고에게 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지고인이 요양 중이던 2002. 6.경부터 2010. 5. 4.까지 실시된 각 폐기능 검사결과에서 고도장해(F3)에 해당하는 수치가 다수 나타났고, 특히 사망하기 1년 전부터의 검사결과는 일관되게 고도장해(F3)에 해당하는 것으로 확인되는바, 위 각 검사결과의 신뢰성을 충분히 인정할 수 있다. 따라서 고인의 진폐장해등급은 제1급에 해당한다고 할것인바, 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거들, 갑 제5호증의 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 고인의 요양 중에 실시된 각 폐기능 검사결과의 신뢰성을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.1) 고인의 요양기간 중 ○○○병원이 실시한 각 심폐기능 검사결과(갑 제5호증, 이하 ‘이 사건 검사결과’라 한다) 중 검사일자나 구체적인 폐기능 수치의 판독이 가능한 검사결과는 아래 표 기재와 같고1), 각 검사결과의 신뢰성이 인정됨을 전제로 할 때 고인의 심폐기능 장해정도는 각 ‘비고’란 기재와 같다.0958_서울행정법원_2021구단62396_3_0.jpg0958_서울행정법원_2021구단62396_4_0.jpg2) 이 법원 감정의는 이 사건 검사결과에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 ‘이 사건 검사결과의 신뢰도가 부족하여 기존의 장해등급을 유지하는것이 타당하다’는 진폐심사회의의 심의 결과와도 부합하는 것으로서, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 보아 배척할 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다. - 이 사건 검사결과가 적합성과 재현성이 인정된다면 고인의 사망 전 심폐기능은 F3(고도장해)에 해당한다.- 2016년 폐기능 검사지침(대한결핵 및 호흡기학회)을 보면, 적합한 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행한다. 그런데 이 사건 검사결과 중 숫자 판독이 가능한 7개의 검사결과 모두 3회를 측정하였다는 근거가 없고, 기류-용적 곡선(flow-volume curve)이 없어 적합성 평가의 조건을 확인할 수 없다. 따라서 이 사건 검사결과는 장해등급 판정에 사용하기에는 적합성이 없다.- 폐기능 검사는 3회를 시행하여 각각의 결과 중 제일 좋은 결과를 판정에 사용하는데, 각 회의 결과가 차이가 많으면 환자가 최선의 노력을 하였다는 점을 확인할 수 없어 폐기능검사의 신뢰성이 저하된다. (이것이 신뢰성 판단에 재현성을 고려하는 이유임)- ○○○병원에서 당시 재현성을 만족하는 결과를 대푯값으로 이 사건 검사결과지에 기재하였을 것으로 추정할 근거가 없다. 이 사건 검사결과 중 어느 하나의 검사도 적합성, 재현성을 평가할 수 없으며, 따라서 모든 결과가 장해등급을 판정하기에는 부적합한 자료이다.- 고인의 요양기간 중 진폐병형에 급격한 변화를 확인할 수 있는 영상자료가 없다. 3) 이 법원 감정의가 ‘이 사건 검사결과를 보면 대부분 심폐기능 장해정도가 F3,F2에 국한되어 있고, 특히 2009년 이후에는 F3으로 나오고 있는바, 이 정도의 변화는 일관성이 있는 것으로 볼 수 있다’는 일부 소견을 제시한 사실은 있다. 그러나 위 감정의는 이러한 소견이 이 사건 검사결과의 적합성과 재현성을 제외함을 전제로 한 소견임을 분명히 하고 있는 점, 이 사건 검사결과에 의하더라도 고인의 심폐기능이 2003. 11. 5.경 F2(중등도장해)에서 F1(경도장해)로, 2006. 4. 14. F3(고도장해)에서 F2(중등도장해)로 일부 호전되기도 하였는바, 고인의 심폐기능이 요양 중에 지속적·일관적으로 악화되었다고 단정하기도 어려운 점, 특히 2009년 이후의 폐기능 검사결과는 고인이 사망하기 약 1년 전부터 약 3개월 전까지 실시된 것으로서, 고인이 사망에 이르는 과정에서 일시적인 심폐기능이 악화된 결과일 가능성도 배제할 수 없는 점 등에 비추어보면, 위에서 본 이 법원 감정의의 일부 소견만으로 이 사건 검사결과의 신뢰성을 선뜻 인정하기도 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사