요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 3. 12. 원고에게 한 요양불승인처분 중 ‘뇌출혈, 뇌경색, 상세불명의 심방세동, 중대뇌동맥 폐쇄’에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 12. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략 생)는 ○○○○○○ 건물 경비 및 시설관리원으로 근무하던 자로서, 2020. 6. 12. 17:30경 갑자기 말이 어눌해지고 거동이 불편한 증상이 발생하여 인근 ○○○○병원으로 이송되었고 ‘뇌출혈, 뇌경색, 상세불명의 울혈성 심부전증, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 심방세동, 급성 담낭염, 중대뇌동맥 폐쇄(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’를 진단받았다.나. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2021. 3. 12. 대전업무상질병판정위원회의 다음과 같은 심의결과 등을 토대로 하여 이 사건상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. - 제출된 의학영상자료와 진료기록상 뇌경색과 뇌출혈의 소견이 확인되나 원고가 가지고 있던 개인 기저질환인 고혈압, 심부전증, 심방세동, 담낭염, 당뇨병 등이 있을 경우 자연경과적으로 뇌졸중이 발병할 가능성이 높다는 소견이다.- 원고가 발병 전 24시간 이내 통상의 업무를 수행하였고, 업무와 관련하여 특별히 돌발상황이나 급격한 책임·환경의 변화가 확인되지 않으며, 발병 전 1주일간 59시간 근로하였으나 발병 전 12주간(발병 전 1주간을 제외한 11주간)의 1주당 평균 업무시간 53시간 19분에 비해 30% 이상 증가하지 않았고, 특별히 업무량의 증가도 확인되지 않는바, 뇌혈관의 정상적인 기능에 영향을 초래할정도의 업무상의 급성 스트레스 요인이나 단기적 과로는 확인되지 않는다.- 발병 전 3개월 동안의 만성과로 여부를 볼 때, 발병 전 4주간의 주당 평균 업무시간이 56시간 30분, 발병 전 12주간의 주당 평균업무시간이 53시간 47분으로 고용노동부고시에서 정한 만성과로 인정기준 요건에는 미달하면서 52시간을 다소 초과하나 신체리듬에 영향을 줄 수 있는 주·야간교대제에 해당하지 않고, 권고사직에 대한 정신적 부담이 있었을 것으로 보이나 만성과로를 가중할정도의 업무부담 요인으로 인정하기는 어려워 만성과로 인정기준에도 부합하지 않는다.- 이러한 점을 종합적으로 판단하면, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 업무부담 가중요인인 ’교대제 근무‘를 하는 자로서, 이 사건 상병 발병 전 12주간 평균 업무시간이 53시간 47분, 이 사건 상병 발병 전 4주간 평균 업무시간이 56시간 30분, 이 사건 상병 발병 전 1주일간 업무시간이 59시간이고 평균 주 6일을 근무하였는바, 휴일이 부족하고 단기, 만성적으로 과로를 하였으며 재해 발생일에 가까울수록 업무시간도 증가하였다. 또한 관리자가 동료들이 다 지켜보는 앞에서 원고에게 권고사직을 종용하여 상당한 모욕감, 압박, 스트레스를 받아왔다.원고가 당뇨나 고혈압의 기저질환을 앓아 온 것은 사실이나, 이러한 기저질환에다가 위와 같은 과로, 스트레스 등 업무상 요인이 복합적·누적적으로 작용하여 이 사건 상병이 발병 내지 자연적인 진행속도 이상으로 악화된 것이므로, 원고의 업무와 재해사이에 상당인과관계가 인정되어야 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 근무내용 및 근무환경가) 원고는 2012. 1. 1. ○○○○○○(주) 대전지사에 입사하여 ○○○○○○ 건물 1층 안내데스크 및 청사 경비업무를 맡아 건물 출입인원 관리, 불법 주차차량 관리, 시설 점검 관리 등의 업무를 수행하였다.나) 원고는 A/B조 1주 단위 교대로 1주 평균 6일을 근무하였다. 근무시간은 평일 A조 7:30~19:30, B조 10:30~22:30, 주말 08:00~17:30이며, 휴게시간은 평일 A, B조 각2시간, 주말 1시간 30분이었다. 이 사건 상병 발병일(금요일) 직전 B조로 4일(월, 화,수, 목)을 근무하였고 발병일 당일 B조 근무 중에 병원에 이송되었다.다) 원고의 이 사건 상병 발병 전 12주간 평균 업무시간은 53시간 47분, 이 사건 상병 발병 전 4주간 평균 업무시간은 56시간 30분, 이 사건 상병 발병 전 1주일간 업무시간은 59시간이다.2) 원고의 건강상태가) 신체조건 등 : 신장 170.7cm, 체중 71.3kg(2019. 10. 17. 기준), 음주 1주 1~2회(1회 소주 1병), 비흡연나) 건강검진 내용- 2015년 : 혈압 115/76mmHg, 공복혈당 127(mg/dL), 고혈압 또는 당뇨병 질환의심(2차 검진 대상)- 2016년 : 혈압 135/95mmHg, 공복혈당 137(mg/dL), 고혈압의 지속적 치료 요함, 당뇨질환 의심(2차 검진 대상)- 2017년 : 혈압 119/73mmHg, 공복혈당 112(mg/dL), 고혈압, 당뇨병 지속적인 치료를 요함, 이상지지혈증 의심- 2018년 : 혈압 134/81mmHg, 공복혈당 119(mg/dL), 고혈압 전단계, 공복혈당장애 의심, 복부초음파 검사상 담낭에 결석이 관찰됨- 2019년 : 혈압 120/80mmHg, 공복혈당 134(mg/dL), 고혈압, 당뇨병 질환의심(확진검사 대상), 복부초음파 검사상 담낭에 결석이 관찰됨다) 건강보험 요양급여내역 : 2010년경부터 이 사건 상병 발병일까지 ’고혈압‘으로 총 154회, ’당뇨병‘으로 총 176회 진료받았고, 2017년경 ’간외담관의 양성신생물‘로 2회 진료받았다.3) 관리자 진술- ○○○○○○ 건물 보안 담당부서로부터 원고의 경비근무 태도에 대한 불만을 듣고 원고 포함 경비근무자 3명에게 경비근무자의 기본자세, 보고체계 등에 대하여 교육을 한 적이 있다. 2019. 4.경 코로나19 사태로 건물에 대한 출입자 통제가 강화되자 원고의 근무태도에 문제가 많다고 또 다시 민원이 접수되어 원고에게 인근 건물로 순환근무를 제안하였으나 원고가 원하지 않아 기존대로 계속 근무하게 하였다. 원고에게 근무태도 불량에 대한 확인서를 작성하여 제출하라고 하자 확인서는 쓸 수 없고 권고사직을 요청하였으나 원고의 임의대로 해 줄 수는 없다고 통보하였다.- 2020. 6.초 KT로부터 원고에 대한 재교육을 시켜달라는 요청을 받고 원고에게 권고사직 의사가 있는지 물어보았고 연말까지 근무하고 싶다는 의견을 들었다. 그 이후 원고에게 사직을 종용하거나 강요한 적이 없다.4) 의학적 소견가) ○○○○○○○○의료원장(신경외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과- 고혈압은 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이고, 뇌졸중의 중요한 전구(premonitory)질환인 심방세동의 위험도 증가시킨다.- 당뇨병은 뇌졸중의 위험을 2배 이상 증가시킨다.- 심방세동은 허혈 뇌졸중의 위험을 4~5배 올리는 중요한 위험인자로서 연령이 10세 증가할 때마다 유병률은 2배가 되고, 60세 이상에서부터 급격히 증가하여 80세 이상에서는 10%에 가까운 유병률을 보인다.- 원고의 건강상태와 진료기록에 비추어 볼 때, 이 사건 상병 중 ’뇌출혈, 뇌경색, 중대뇌동맥 폐쇄‘의 발병원인으로 주요하게 작용하였던 것은 장기간의 고혈압, 당뇨 등의 위험인자와 더불어 심방세동에 동반된 부정맥(빈맥)이었던 것으로 추정된다.- 건강검진 수진내역을 살펴볼 때, 원고는 62세의 나이로 장기간 고혈압, 당뇨의 질병이 있었고 심장 부정맥, 불안정 협심증의 심장질환도 있었던 것으로 나타난다 .위 상병들은 허혈성 뇌졸중(급성 뇌경색증)의 발생 위험인자로 알려져 있고, 동일 연령대의 일반인에 비하여 급성 뇌경색, 중대뇌동맥 폐쇄의 발병이 더 빈번하게 발생할 가능성이 높을 것으로 추정된다.- 원고의 혈압은 약물복용 등으로 대체로 관리가 되기는 하였지만 그 유병기간이 상당하고, 매년 혈당수치가 비정상 범위였으며, 심방세동의 질병도 있었으므로 건강한 동일 연령대의 사람보다 급성 뇌경색증의 발병율이 의미있게 더 높을 것으로 추정된다.- 고혈압은 심방세동과 자주 같이 존재하고 나이가 들어감에 따라 그 빈도가 증가하며, 고혈압이 지속되면 ’좌측 심실의 비후->심실의 혈류 채움의 부족 또는 결함->좌측 심방의 커짐->심방의 전도속도 늦어짐‘의 변화를 일으켜 심방세동을 발병시키기에 우호적인 환경을 이루고, 결국 좌측 중대뇌동맥 근위부의 폐색 등과 같은 혈전-색전의 합병증을 더욱 증가시키는 것으로 알려져 있다.- 원고가 주장하는 업무상의 과로, 스트레스 요인이 뇌경색, 뇌출혈, 중대뇌동맥폐쇄에 미친 영향은 20%라고 판단되고, 장기간의 고혈압, 당뇨병, 불안정 협심증, 부정맥 등의 심장질환으로 치료를 받은 이력, 급성 뇌졸중 발병시 발견된 심방세동과 빈맥에 기인한 심근병증 등의 상병들이 나머지 80%의 직접적이고 상당한 영향을 끼친 것으로 추정된다.나) ○○대학교병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정촉탁결과- 대부분의 뇌혈관 질환(뇌출혈, 뇌경색 등)은 발병의 전제요건인 기저질환(고혈압, 고지혈증, 비만, 동맥경화, 당뇨, 동맥류 등)이나 위험요인(유전적 소인, 음주, 흡연, 고지방·고염·고당식, 운동부족 등)이 있는 상태에서 촉발요인이 더해짐으로써 증상이 발현된다.- 촉발요인으로는 급격한 육체적 부담, 급격한 감정적 부담, 급격한 기후의 변화, 배변, 입욕 등 혈압의 갑작스러운 상승 또는 변동이 발생할 수 있는 행동, 만성적피로, 흥분, 정신적 스트레스 등이 있고, 업무와 관련한 촉발요인으로는 급격한 작업환경의 변화나 교대작업, 좌식작업, 운전·야간작업, 만성적인 과로, 직무 스트레스 등이있다. 과로나 만성적인 스트레스는 고혈압의 위험요인이고 뇌혈관의 동맥경화 및 협착을 유발할 수 있어 뇌혈관 질환의 취약성을 증가시키고 뇌혈관 질환의 촉발요인으로 작용할 수 있다.- 장시간 근로가 심혈관계 질환의 위험을 높일 수 있다는 여러 연구들이 있지만 장시간 근로와 울혈성 심부전증의 직접적인 연관성에 대한 역학적 근거는 부족하다. 심혈관계 질환이나 만성 고혈압은 심부전의 위험 요인이고 장시간 근로는 심혈관계 질환이나 고혈압과 연관성이 있으므로 간접적으로 심부전의 발병이나 악화에 영향을 줄 수 있다고 추측할 수 있다. 그러나 장시간 직업적 신체활동이 심부전의 위험을 감소시킨다는 연구 결과도 있어 장시간 근로와 심부전의 직접적 연관성에 대하여는 추가적인 연구가 필요하다.- 높은 수준의 직업적 신체활동은 심방세동의 위험을 증가시킬 수 있고 직무 스트레스는 심방세동 발병 위험을 증가시킬 수 있다. 높은 수준의 직업적 신체활동은 심장의 부하를 증가시킬 수 있고 근무시 심박수를 증가시키며 근무 후 밤 시간대의 심박수 변이를 감소시킬 수 있다. 이러한 생리적 변화는 심장의 전기적 신호 발생에 영향을 미쳐 심방세동을 비롯한 부정맥의 발병 또는 악화와 관련될 수 있다. 직무 스트레스는 자율신경계에 영향을 미쳐 교감신경을 항진시키고 미주신경 활성을 감소시켜 부정맥을 야기할 수 있다. 따라서 장시간 근무와 심방세동은 관련성이 있을 가능성이 높다고 사료된다.- 급성 담낭염의 원인 중 가장 많은 비율을 차지하는 것은 담낭 내 담석이다. 담석에 의한 합병증 중 가장 흔한 질환으로 증상이 있는 담석 환자를 7년에서 11년간 추적 관찰하였을 때 6~11%의 환자에게서 급성 담낭염이 발생하는 것으로 알려져 있다. 장시간 근로와 급성 담낭염의 연관성에 대한 역학적 근거는 부족하다. 급성 담낭염을 업무상 재해로 보기는 어렵다.- 원고의 근무가 약 4시간의 시차가 지속적으로 발생하는 교대근무인 점, 짧은시간이기는 하지만 야간근무를 포함하고 있는 점을 고려하면, 원고의 근무환경이 뇌경색, 뇌출혈, 심방세동을 발병 또는 악화시켰을 가능성이 있다고 판단된다.- 원고의 고혈압과 당뇨의 기왕증은 약물치료를 통해 비교적 잘 조절되고 있었다고 추측되지만 교대근무는 약물치료의 효과를 떨어트릴 수 있어 결론적으로 원고의 고혈압이나 당뇨의 발병 및 악화와 연관성이 있을 수 있다.- 주 52시간을 초과하는 근로시간은 그 자체로 심뇌혈관 질환의 발병 위험을 증가시키고 근로시간이 길어질수록 그 위험도가 증가하게 된다. 교대제 근무 또한 일주기 리듬을 교란시키고 수면의 질을 떨어뜨려 심뇌혈관 질환의 위험을 증가시킬 수 있다. 원고의 나이와 기저질환을 종합적으로 고려할 때 주 1일 휴무가 원고에게 충분하다고 보기 어렵다.- 스트레스가 뇌출혈, 뇌경색, 울혈성 심부전증, 고혈압, 심방세동의 발병 또는 악화에 직·간접적으로 영향을 줄 수 있으나, 급성 담낭염의 발병에 미치는 영향에 대한 역학적 근거는 불충분하다.- 심기능 저하와 함께 임상적으로 증상을 동반할 때 심부전이라고 하고, 심부전의 결과로 야기되는 비정상적인 순환성 울혈상태를 울혈성 심부전증이라 한다. 이런울혈성 심부전은 다양한 원인으로 인한 심장질환의 합병증 또는 말기 증상으로 나타난다. 울혈성 심부전의 대표적인 원인질환은 고혈압성 심장질환, 허혈성 심질환, 심장판막증과 확장성 심근증 등을 들 수 있다.- 심방세동은 상심실성 빈맥(paraventricular tachycardia)의 일종으로 불규칙적이고 부조화된 심방의 전기적 활성화로 인해 비효율적인 심방수축을 초래하는 질환이다. 울혈성 심부전증과 심방세동은 서로 간에 영향을 미치고 그 기전을 복합적인 관계로 설명할 수 있는데, 심방세동에 동반된 염증 상태의 활성화는 결국 혈전생성을 촉진시키는 여건을 조장하게 된다.- 고혈압과 당뇨는 뇌혈관 질환, 심부전증, 심방세동의 주요 위험요인이다.다) ○○의료원장(순환기내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과- 고혈압의 90% 이상은 본태성으로 원인을 알 수 없는 경우가 대부분이다. 나머지 5~10%는 원인이 명확한 이차성 고혈압에 해당한다. 고혈압의 합병증으로는 심부전, 협심증, 심근경색 등의 심장 증상, 신경화, 신부전, 요독증 등의 신장 증상, 시력 저하, 뇌출혈, 뇌졸중, 혼수 등의 뇌신경 증상 등이 있다.- 심부전은 심혈관 질환, 고혈압, 심장판막 질환, 심근 질환, 심근염, 선천성 심질환, 만성 폐질환, 부정맥 등의 원인질환, 바이러스에 의한 감염 등의 다양한 원인에 의해 심장에 손상이 가고 심장 기능의 감소가 심해지는 질환이다.- 심방세동은 부정맥의 일종으로서 심방 수축이 소실되어 심실이 전혀 규칙성이 없는 불규칙한 수축을 보이는 것이다. 심방세동은 고혈압성 심질환, 선천성 심질환 등의 기질적인 심장질환과 동반되어 나타난다. 심방세동을 가진 상태에서 맥박이 빨라지면 심장의 수축, 이완의 장애가 와서 심부전으로 진행된다. 또한 색전에 의한 뇌경색의 위험도가 높은 질환이다.- 원고의 혈압은 120~130/75~85mmHg 정도이고 2016년에만 135/95mmHg로 높게 측정되었는바, 조절이 되지 않았다고 평가하기는 어렵다. 혈당은 110~135(mg/dL)정도이고 2018년에는 당화혈색소 수치가 5.9로 이 역시 조절이 되지 않았다고 평가하기는 어렵다. 혈압은 약물로 조절이 된 상태로 판단되어 일반인보다 위험도가 높다고 평가하기 어렵고, 당뇨 또한 경계선에서 유지되어 위험도가 많이 높지는 않다고 평가된다. 하지만 심방세동은 질환 자체로 색전에 의한 뇌경색의 가능성이 높다.- 원고는 기저질환에 의한 자연적인 경과로 뇌졸중이 발생하였을 가능성이 높다. 과로나 스트레스로 질환을 악화시킬 수는 있지만 개인이 느끼는 정도에 따라 다를수 있으므로 순환기내과에서 정량적으로 평가하기 어렵다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1, 2, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○○○○○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 사실조회촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 이 사건 상병 중 ‘뇌출혈, 뇌경색, 상세불명의 심방세동, 중대뇌동맥 폐쇄’에 대한 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로, 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니다. 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야한다. 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도, 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다. 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도, 그 증명이 있는 경우에 포함된다. 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2015. 10. 29. 선고 2013두24860 판결 등 참조).2) 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들에 따라 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 ‘뇌출혈, 뇌경색, 상세불명의 심방세동, 중대뇌동맥 폐쇄’는 원고의 업무상 부담으로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 자연경과적 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.가) 산업재해보상보험법 제37조 제5항, 같은 법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제1호 다목의 위임에 근거하여 고용노동부장관이 고시한 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항’(고용노동부고시 제2020-155호, 이하 ‘이 사건 고시’라고 한다)에서는, 상병의 발병 전 12주 동안의 1주평균 업무시간 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우이거나 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하면서 ‘근무일정 예측이 어려운 업무, 교대제 업무, 휴일이 부족한 업무, 유해한 작업환경(한랭, 온도변화, 소음)에 노출되는 업무, 육체적 강도가 높은 업무, 시차가 큰 출장이 잦은 업무, 정신적 긴장이 큰 업무’ 중 어느 하나에 해당하는 업무를 수행하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강한 것으로 평가하도록 규정한다.나) 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주일간 업무시간은 59시간, 발병 전 4주간 평균 업무시간은 56시간 30분, 발병 전 12주간 평균 업무시간은 53시간 47분이다. 원고는 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하면서 교대제로 근무하였으므로 이 사건 고시에서 업무과 질병 사이의 관련성이 강하다고 보는 기준에 부합한다. 원고가 비록 24시간 교대제이거나 시간 폭이 큰 주·야간 교대제가 아니라 하더라도, 약 4시간의 시차가 지속적으로 발생하는 교대근무인 점, B조 근무의 경우 근무를 마치는 시간이 22:30으로 비교적 늦은 시간이어서 이러한 형태의 교대근무도 개인의 체질에 따라 취침시간의 불규칙, 수면부족, 생활리듬 및 생체리듬의 혼란을 유발할 수 있을 것으로 보이는 점, 휴일이 주 1회뿐이어서 비교적 고령의 원고에게는 휴일이 부족한 업무라고도 볼 수 있는 점 등을 고려할 때 업무부담 가중요인에 노출된 것이라고 봄이 타당하다.다) 원고는 또한 이 사건 상병 발병 약 1년 전부터 관리자로부터 근무태도에 대한 지적과 교육을 받기도 하고, 원고에 대한 민원을 이유로 다른 건물로 순환근무할 것을 권유받기도 하였으며, 이 사건 상병 발병일 즈음에는 권고사직을 권유받기도 하였는바, 이러한 근무환경에 지속적으로 노출되어 원고의 압박감과 정신적 스트레스가 상당하였을 것이라고 보인다.라) 원고는 고혈압, 당뇨의 기존 질환이 있어 2010년경부터 지속적으로 약물치료를 받아왔는바, 원고가 고혈압, 당뇨병 등의 뇌경색 위험인자를 가지고 있어 뇌경색 발생확률이 상대적으로 높았던 것으로 보이기는 한다. 이에 대하여 진료기록감정의(신경외과)는 ‘이 사건 상병 중 뇌출혈, 뇌경색, 중대뇌동맥 폐쇄의 발병원인으로 주요하게 작용하였던 것은 장기간의 고혈압, 당뇨 등의 위험인자와 더불어 심방세동과 동반된 부정맥이고, 이러한 기존 질환의 영향이 80%, 과로, 스트레스 등 업무상 요인이 20%정도일 것이다’라는 의학적 소견을 밝히기도 하였다.하지만 위 진료기록감정의(신경외과) 역시, 과로나 스트레스 등 업무상 요인과의 상관관계를 인정하는 취지의 의견을 밝혔고 2020. 6.초경 관리자로부터 권고사직 통보를 듣고 이에 항변하는 과정에서 정신적 부담이 일부 있었을 것을 인정한 점, 위 감정의는 2020. 6. 12. 발견된 심방세동을 원고의 기존 질환으로 보면서도 뇌경색, 뇌출혈, 중대뇌동맥의 폐쇄에 기존 질환의 영향이 80%, 업무상 요인이 20% 정도 영향을 주었을 것이라고 하였는데, 아래에서 보는 바와 같이 원고의 심방세동 역시 업무상 요인으로 인하여 발병하였거나 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화된 사정을 감안하면 업무상 요인의 영향력이 20%를 훨씬 초과하여 상당한 정도라고 볼 수 있으며, 업무상 과로나 스트레스가 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시킬 때에도 상당인과관계를 인정하여야 하는 앞서 본 법리에 따르면 20%를 훨씬 초과하는 업무상 요인의 영향력이 상당한 인과관계를 부정할 정도로 작다고 볼 수 없는 점, 다른 진료기록감정의(직업환경의학과)는 ‘주 52시간을 초과하는 근로시간과 교대제 근무는 그 자체로 심뇌혈관 질환의 발병 위험을 증가시키고 스트레스 또한 직·간접적으로 영향을 주며, 원고의 근무환경이 뇌경색, 뇌출혈, 심방세동을 발병 또는 악화시켰을 가능성이 있다’는 취지의 의견을 제시하기도 한 점, 대부분의 뇌출혈, 뇌경색 등의 뇌혈관 질환은 고혈압,당뇨 등의 기저질환이나 음주, 흡연 등의 위험요인이 있는 상태에서 촉발요인이 더해짐으로써 발병하고, 장시간 근로와 스트레스는 뇌혈관 질환의 촉발요인으로 작용하는 점, 이 법원의 감정의(직업환경의학과, 순환기내과)들은 원고의 고혈압과 당뇨가 수년간 약물치료를 통하여 잘 조절되고 있었다고 평가하고 있고, 최근 수년간의 건강검진에서 원고의 혈압이 대체적으로 정상범위에 속하고 있는 점, 원고가 신장에 비하여 과체중이라고 보이지 않고 흡연을 하지 않는 점, 원고의 심방세동은 원고 개인의 기저질환인 고혈압으로 인한 합병증으로 보이나, 2020. 6. 12. 급성 뇌경색 증상으로 내원하여 발견된 것이고, 원고의 건강보험 수진내역이나 건강검진 등의 자료에 비추어 볼 때 원고가 스트레스 및 과중한 업무 부담이 있었었다고 주장하는 시기가 도래하기 이전에 기존부터 심방세동을 기저질환으로 가지고 있었다고 볼 만한 근거가 없는 점(원고는 2016. 11. 17., 2018. 4. 23., 2018. 5. 23. 각 불안정 협심증을 부상병명으로 하여 3회, 2019. 10. 4. 상세불명의 심장 부정맥을 부상병명으로 하여 1회 진료를 받았을 뿐 뇌경색의 중요한 원인 질환인 심방세동이 발견되지는 않았다), 이처럼 심방세동의 발병 시기를 정확히 알 수 없어 이를 업무와 무관한 기저질환으로 단정할 수 없고, 이 법원의 직업환경의학과 감정의의 의학적 소견에 따르면, 심방세동 자체도 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발생할 수 있다는 것이므로, 원고의 고혈압이 약물에 의해 조절되고 있었다가 과로, 스트레스 등의 업무상 촉발요인으로 인하여 심방세동을 유발하였거나, 자연적 경과 이상으로 악화시켰고, 이로 인하여 급성으로 뇌경색이 발병하였을 가능성도충분히 있는 점 등을 종합하여 보면, 비록 원고에게 고혈압, 당뇨의 기저질환이 있었다하더라도 교대제 근무형태에서 만성적으로 과로한 것과 근무태도에 대한 잦은 민원 발생, 상급자의 지적, 권고사직의 권유 등으로 인한 모욕감, 압박감 등의 업무상 스트레스가 촉발요인이 되어 기저질환이 뇌경색, 뇌출혈, 중대뇌동맥 폐쇄, 심방세동을 발병시키거나 자연적 경과에 비하여 악화시켰을 개연성을 충분히 인정할 수 있다.라. 이 사건 상병 중 ‘상세불명의 울혈성 심부전증, 상세불명의 고혈압, 급성 담낭염’에 대한 판단다만 앞서 본 증거들과 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병 중 ‘상세불명의 울혈성 심부전증, 상세불명의 고혈압, 급성 담낭염’과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.1) 고혈압이 업무상 재해로 인정되기 위해서는, 원고의 고혈압이 뇌졸중이 그 원인이 된 2차성 고혈압이라는 점이 인정되거나, 또는 과로나 스트레스가 고혈압을 일으키거나 종전에 병적 상태에 이르지 않았던 고혈압을 자연적 경과 이상으로 악화시키는 원인이 될 수 있다는 점이 밝혀져야 한다(대법원 2006. 5. 11. 선고 2005두15304 판결 참조). 원고의 건강보험 요양급여내역에는 2010년경부터 이 사건 상병 발병일까지 지속적으로 ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압’으로 진료받은 기록이 있는바, 원고가 스트레스 및 과중한 업무 부담이 있었었다고 주장하는 시기가 도래하기 이전에 원고는이미 ‘원발성 고혈압’으로 진단을 받았고, 달리 위 시기에 원고의 혈압이 조절되지 않고 악화되었다고 볼 만한 자료가 없다.2) 원고는 스트레스 및 과중한 업무 부담이 있었었다고 주장하는 시기가 도래하기 이전인 2017년 건강검진 당시 담낭에 결석이 발견되었고 같은 해 ‘간외담관의 양성신생물’로 2회 진료를 받았다. 또한 이 법원의 감정의(직업환경의학과)는 급성 담낭염의 원인 중 가장 많은 비율을 차지하는 것은 담낭 내 담석이고, 담석에 의한 합병증 중 가장 흔한 것이 급성 담낭염이며, 장시간 근로와 급성 담낭염의 연관성에 대한 역학적 근거는 부족하다는 의학적 소견을 밝힌 바 있고, 피고 업무상질병판정위원회는 급성담낭염이 원고의 기저질환이라고 보았다. 달리 이 사건 상병 중 급성 담낭염이 업무로 인하여 발병 또는 악화된 것이라고 볼 만한 증거가 없다.3) 이 법원의 직업환경의학과 감정의는 장시간 근로와 울혈성 심부전증의 직접적인 연관성에 대한 역학적 근거가 부족하고, 오히려 장시간 직업적 신체활동이 심부전의 위험을 감소시킨다는 연구 결과도 있어 근로와 심부전의 직접적 연관성에 대하여는 추가적인 연구가 필요하다는 견해를 밝혔고, 달리 위 상병이 과로, 스트레스 등 업무에 기인하여 발병하였거나 자연적 경과 이상으로 악화되었다고 볼 만한 증거가 없다. 심방세동과 울혈성 심부전증이 모두 고혈압을 원인으로 하고 서로 간에 영향을 줄 수 있으며 그 기전이 복합적인 관계라고 하여, 그러한 일반적인 의학적 지식만으로 울혈성심부전증까지 업무와 상당인과관계가 인정된다고 보기는 어렵다.4. 결론그렇다면 이 사건 처분 중 ‘뇌출혈, 뇌경색, 상세불명의 심방세동, 중대뇌동맥 폐쇄’에 대한 부분은 위법하여 취소되어야 하고, ‘상세불명의 울혈성 심부전증, 상세불명의 고혈압, 급성 담낭염’에 대한 부분은 위법하다고 할 수 없다.결국 원고의 청구는 이 사건 처분 중 ‘뇌출혈, 뇌경색, 상세불명의 심방세동, 중대뇌동맥 폐쇄’에 대한 부분의 취소를 구하는 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사