요양급여 불승인처분 취소

【주문】1. 피고가 2021. 3. 26. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1997. 10. 1.부터 ○○○○병원에서 방사선사로 근무하였다.나. 원고는 2019. 2. ‘다발성 골수종(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받고 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2021. 3. 26. ‘원고의 방사선 피폭량은 많지 않은 것으로 판단되어 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 ○○업무상질병판정위원회의 심의 결과 등에 따라 원고에 대하여 요양급여 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 1996. 8.부터 2019. 2.까지 ○○○○병원 및 ○○○○병원에서 방사선사로 근무하면서 필름 현상 작업 과정에서 벤젠의 대사물질인 하이드로퀴논에 장기간 노출되었고, X-선 촬영 업무를 수행하면서 장기간 방사선에 피폭되어 이 사건 상병이 발병하였다. 원고는 방사선사로 근무하기 시작할 당시 건강에 아무런 문제가 없었고, 하이드로퀴논 노출 및 방사선 피폭 외에 원고에게 이 사건 상병의 발병원인이 될 만한 가족력 등의 다른 요인은 없으며, 원고는 통계적으로 발병확률이 낮은 만 48세에 이 사건 상병을 진단받았다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내용 및 근무환경 등○ 원고(생년월일 생략생)는 1996. 8. 1.부터 1997. 8. 2.까지는 ○○○○병원에서, 1997. 10. 1.부터 이 사건 상병 발병 당시까지는 ○○○○병원에서 각 방사선사로 근무하면서 일반방사선영상(X-ray), 컴퓨터단층영상(CT), 자기공명영상(MRI) 촬영 등의 업무를 수행하였다.○ 원고는 ○○○○병원에서 컴퓨터단층영상, 자기공명영상 촬영 장비 등 여러 방사선 촬영 장비를 이용하여 일반촬영 및 특수촬영, 이동촬영, 골다공증 촬영, 파노라마 촬영, 수술실 촬영 등의 업무를 수행하였다. 1997. 10.부터 2017년까지는 주로 일반촬영실에서 근무하였는데, 월 1, 2회 정도는 수술실에 투입되어 실시간 방사선 영상장치인 ‘C-ARM’을 이용하여 영상을 촬영하였고, 2017년부터 2019. 2.까지는 MRI실에서주로 근무하였다.○ 일반촬영실 근무의 경우 촬영실에 들어가 자세를 잡은 후 조정실에서 검사를 시행하였는데, ○○○○병원의 환자들은 거동이 불편하여 방사선사 또는 보조 업무 담당자의 도움이 필요한 환자들이 다른 병원에 비해 많은 편이어서 촬영시 환자를 잡고 촬영을 하는 경우가 많았다. MRI실 근무의 경우 조정실에 앉아 검사를 시행하였지만, 수술실 근무의 경우 보호복을 착용한 후 X-ray를 투시하면서 검사를 하였다. ○○○○병원의 1일 일반촬영건수는 약 340건으로 4명이 나누어 담당하고 있고, 종전에는 원고를 포함한 2명이 일반촬영을 담당하였으며, 1일 CT 촬영건수는 약 45건으로 1.5명이 이를 담당하고 있다.○ 원고는 일반촬영을 담당하던 시기에 위·대장 조영술을 담당하기도 하였고, 디지털 영상표시 장치가 도입된 2005년 이전에는 필름 현상 작업도 하였는데, 필름 현상작업에 사용되는 현상액에는 유해 화학물질인 하이드로퀴논이 포함되어 있다.2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등○ 키 166㎝, 몸무게 70㎏○ 대학교 재학 당시 흡연을 시작하였으나 회식 자리에서 1, 2개피 정도 피우는 수준이었고, 월 2회, 회당 소주 3잔 또는 맥주 1병 정도의 음주를 하였다.○ 건강보험 수진내역상 이 사건 상병과 관련한 특이사항은 없다.3) 의학적 견해 등가) ○○○○연구원의 2021. 2. 24.자 업무상 질병 역학조사 회신서○ 방사선 노출에 따른 직업성 암 발생 인과확률 계산 결과- ○○○○병원에서 2008년부터 2018년까지의 분기별 방사선 피폭선량 측정치를 입수하였는데, 과거에는 작업 특성상 더 높은 방사선에 피폭될 수 있는 환경이었다는 점을 고려하여 2008년부터 2018년까지는 해당 피폭선량을 적용하고, 방사선 피폭선량 확인이 어려운 1997년부터 2007년까지는 확인 가능한 연간 누적 피폭선량 중최대 피폭선량을 적용하여 인과확률 계산을 의뢰하였음. 또한 ○○○○병원의 방사선연간 누적 피폭선량(2008~2018년) 중 최대 피폭선량인 동료 근로자 ○○○의 피폭선량도 원고와 동일하게 인과확률 계산을 의뢰하였음. 원고의 진술에 따르면 ○○○은 방사선사가 아니면서 주로 정형외과 수술방 보조 업무를 담당하였다고 함. 산업안전보건연구원에 다발성 골수종에 대한 인과확률 계산을 의뢰한 결과, 원고의 인과확률 추정치는 50%, 95% 신뢰상한에서 각각 0.3180%, 1.7646%로 나타났으며, 동료 근로자 ○○○의 인과확률 추정치는 50%, 95% 신뢰상한에서 각각 6.0166%, 26.3214%로 나타났음.- 원고의 피폭선량 측정 성적서(○○○○병원)0360_서울행정법원_2021구단63436_5_0.jpg○ 림프조혈기계 암의 원인- 악성 림프종이나 백혈병을 포함한 대부분의 암은 직업성/환경성 발암물질에 의해 특정 암 유발 억제 유전자를 불활성화시키는 염색체 물질이 소실되거나, 발암유전자의 활성화 등 유전적 이상이 유발되어 세포 증식이 정상적으로 조절되지 않아 세포가 끊임없이 증식하는 것임.- 림프조혈기계 암의 원인과 관련된 역학연구는 비교적 흔하게 발생하는 급성 골수성 백혈병과 만성 림프구성 백혈병 및 소아에서 발생하는 급성 림프구성 백혈병을 대상으로 하는 경우가 많은데, 직업적인 유해인자와 관련된 역학연구에서는 세부질병으로 구분하지 않은 백혈병, 림프종, 다발성 골수종을 대상으로 하는 경우도 많음. 림프조혈기계 암은 림프구성 백혈병을 포함한 림프성/조직구성/가지돌기성 종양에 수십 가지의 세부 질병으로 구분할 수 있고, 골수 증식성 질환을 포함한 골수성 종양과급성 백혈병에도 수십 가지로 구분할 수 있는데, 이러한 세부 질병 각각의 원인을 역학적 연구를 통해 일일이 밝히는 것은 매우 어려움.- 림프종이 주로 신체 여러 부위에 종괴를 형성하는 종양이고, 백혈병은 골수와 말초혈액을 침범하는 종양이지만, 림프조혈기계 암 중에는 조혈기계와 림프조직을 모두 침범하는 종양도 존재함. 림프종과 백혈병의 임상양상은 다르지만, 림프조혈기계 암은 모두 ‘조혈 줄기세포와 전구세포(HSPCs)’로부터 분화되는 단계에서 비정상적으로 증식하거나 분화가 억제되어 발생한다는 점에서 동일함. 즉, 어떤 분화단계에서 성장 또는 분화가 억제되느냐에 따라 세부 질병으로 구분될 수 있을 뿐이지 모두 HSPCs로부터 시작한다는 점에서는 같기 때문에 림프조혈기계 암으로 통칭할 수 있음.- 림프조혈기계 암 중에서 가장 연구가 많이 되고 있는 것은 비교적 발생빈도가 높은 급성 골수성 백혈병과 만성 림프구성 백혈병이고, 소아에서는 급성 림프구성백혈병에 대한 연구가 많으며, 그 외 세부적으로 구분하지 않은 백혈병과 림프종 및기타 골수 증식성 질환인 다발성 골수종이 있음. 그러나 그 외 발생빈도가 낮은 림프조혈기계 암과 관련한 역학연구는 거의 없는데, 이는 연구대상이 적어 원인을 밝힐 수가 없을 뿐이지 발생빈도가 높다면 HSPCs로부터 시작하는 다른 림프조혈기계 암과 유사한 역학연구 결과가 나타날 수 있음. 따라서 특정한 림프조혈기계 암의 발암물질이 역학적으로 밝혀진 것이 있다면 이들 발암물질이 다른 림프조혈기계 암도 일으킬 수있다고 판단됨.- 세계보건기구 산하 국제암연구회(IARC)에서도 림프조혈기계 암의 이러한 특징 때문에 각각의 림프조혈기계 암의 원인을 구분하지 않고 악성 림프종과 백혈병을 묶어서 발암물질을 보고하고 있는데, 이에 따르면 항암제/면역억제제 등으로 사용되는 약물인 아자티오프린 등이 림프조혈기계 암의 위험인자로 알려져 있음. 직업적 또는 환경적으로 노출될 수 있는 인자인 방사선과 관련해서는 X-선과 감마선 등이 있고, 화학물질로는 벤젠, 포름알데히드 등이 있으며, 그 외 흡연도 림프조혈기계 암의 위험인자임.○ 이 사건 상병의 업무 관련성- 원고는 26세 때인 1996. 8.부터 23년 1개월간 병원의 방사선 촬영기사로 근무한 후 2019년 1~2월에 골수 조직검사 및 복부 컴퓨터단층영상과 요추 자기공명영상 소견을 종합하여 다발성 골수종으로 진단을 받았음.- 원고에게 진단된 다발성 골수종(MM)은 림프조혈기계 암 중 B세포 기원의형질세포종의 한 종류로 백혈구의 일종인 형질세포에서 발생함. 형질세포종은 임상양상과 조직학적 특징에 따라 나뉘는데, 여러 뼈의 골수를 침범하면 MM, 한 곳만 침범하면 고립성 골수종으로 구분할 수 있고, 골수 이외의 조직에 발생하면 골수 외 형질세포종으로 구분할 수 있음. 다발성 골수종은 골수 침범으로 인한 골병변이 특징적으로 비정상적인 면역 단백인 M-단백을 만들어내는데, 다발성 골수종의 진단에 있어서 중요한 부분임.- 다발성 골수종은 모든 암의 1% 정도를 차지하지만, 2016년 한 해 미국에서 24,280~30,330명의 새로운 환자가 발생하고, 12,650명이 사망할 정도로 림프조혈기계 암 중에서는 림프종 다음으로 흔한 악성 종양임. 서양에서는 연령-표준화 발생률이 인구 100,000명당 5명이고, 진단 평균 연령은 66~70세이지만 65세 이하에서도 37% 진단됨. 다발성 골수종을 포함한 림프조혈기계 암의 직업적 위험인자로는 벤젠, 포름알데히드, 1,3-부타디엔 및 X-선과 감마선이 잘 알려져 있음.- 원고는 26세 때인 1996. 8.부터 23년 1개월간 ○○○○병원(1년) 및 ○○○○병원(22년 4개월)에서 방사선사로 근무하였는데, 여러 방사선 촬영 장비를 다루면서 방사선에 노출되었고, 2005년 디지털 영상표시 장치가 도입되기 전까지 필름을 직접 현상하는 과정에서 현상액과 정착액에 함유된 벤젠에 노출되어 다발성 골수종이 발생하였다고 주장함.- 원고가 2005년 이전까지 필름을 직접 현상하는 과정에서 현상액과 정착액에 노출될 수 있지만, 이들 물질을 취급하는 빈도가 적어 현상액과 정착액 노출 수준은 적었을 것으로 판단됨. 또한 ○○○○병원과 거래하였던 업체를 통하여 입수된 현상액과 정착액의 물질안전보건자료에서는 벤젠은 함유되어 있지 않았는데, 현재 대부분의 촬영장비들이 디지털화되어 있기 때문에 필름 현상의 수요가 급격히 감소하였고, 이로 인해 현상액과 정착액의 성능 개발이나 연구 필요성이 거의 없다는 점을 감안하면 원고가 과거 사용하였던 현상액과 정착액의 성분은 현재와 크게 다르지 않아 2005년 이전 현상액과 정착액을 취급하는 과정에서 벤젠에는 노출되지 않았다고 판단됨.- 원고가 과거 23년 1개월간 병원에서 방사선사로 근무하면서 노출될 수 있었던 방사선은 발암물질로 잘 알려져 있는데, ○○○○병원에서 2008년부터 2018년까지의 원고의 분기별 방사선 피폭선량 측정치를 입수하여 산업안전보건연구원에 다발성골수종에 대한 인과확률 계산을 의뢰한 결과, 50%, 95% 신뢰상한에서 다발성 골수종의 인과확률이 각각 0.3180%, 1.7646%로 낮았고, 방사선사는 아니지만 C-ARM을 사용하는 정형외과 수술실에서 보조작업을 하면서 다른 방사선사들보다 더 높은 수준의 방사선에 피폭된 동료 근로자의 경우 50%, 95% 신뢰상한에서 각각 6.0166%, 26.3214%로 역시 낮았음.- 일본 원폭 생존자 연구나 체르노빌 사고 후 원전을 수습하는 청소 노동자등과 같이 단시간 고선량 방사선 노출에 의한 발암 위험에 관한 연구가 대부분임. 일반적으로 저선량 방사선은 100mSv 이하의 방사선을 의미하는데, 핵발전소 근로자와 같은 저선량 방사선에 노출되는 근로자들에게서 백혈병, 흑색종과 다른 피부암을 일으킨다는 일부 보고는 있으나, 일본에서 176,000명의 대상으로 한 코호트 연구에서는 모든 암에 대해서 표준화 사망률(SMR)이 높지 않다고 보고하고 있음.- 방사선 누적 노출량을 제시한 해외의 연구가 있는데, 미국 캘리포니아에서 피폭선량을 모니터한 2,232명의 핵발전소 근로자의 코호트 연구에서도 평균 누적 피폭선량은 13.5mSv였는데, 누적 노출량이 100mSv 이상인 사람들에서 백혈병을 비롯한 모든 암에서 상대위험비(RR)는 높지 않았음.- 따라서 이와 같이 방사선사인 원고의 병원 내 작업환경과 저선량 방사선에 노출되는 근로자에 관한 과거 문헌들을 종합하면 과거 23년 1개월간 병원의 방사선사로 근무하면서 노출된 방사선 피폭량이 적어 이 사건 상병은 업무상 질병이 아니라고 판단됨.나) ○○업무상질병판정위원회의 2021. 3. 22. 심의 결과○ 의무기록 및 관련 검사결과 등에서 이 사건 상병이 확인된다는 의학적 소견임.○ ○○○○연구원의 역학조사결과에 따르면, 원고는 1996. 8.부터 1997. 8.까지 약 1년간 ○○○○병원에서 방사선사로 근무하였고, 1997. 10.부터 2019. 2. 이 사건 상병 진단일까지 약 22년 4개월간 ○○○○병원에서 방사선사로 근무한 사실이 확인됨.○ 원고는 1997년부터 ○○○○병원에서 20년 넘게 방사선사로 근무하였고,근무 초기 약 10년간은 방사선 노출량을 구체적으로 확인할 만한 자료는 없지만 상병을 초래할 정도의 노출이 있었을 것으로 추정된다는 소수 위원의 의견이 있었으나, 원고가 근무 중 촬영실에서 거동이 불편한 환자를 보조하는 과정 등에서 방사선에 일부 노출되었을 가능성이 있다 하더라도, 역학조사에서 나타난 이 사건 상병에 대한 방사선 인과확률은 최대 1.7%로 일반적인 수준에 비해 극히 낮은 점과 방사선사를 포함한저선량 방사선 노출 근로자들에 대한 문헌 검토 등을 고려하면 원고의 방사선 피폭량은 많지 않은 것으로 판단되므로, 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 다수 의견임.○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되지 않음.다) 원고 주치의의 소견(○○○병원)(1) 2019. 3. 26.자 소견서○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: ○○○○병원에서 방사선 기사로20년 이상 근무하면서 일반방사선 촬영, 이동 촬영, 수술방, CT실에서 방사선에 노출되어 업무상 질병으로 발생.○ 상병상태에 대한 종합소견: 영상검사상 다발성 골수종 의심되어 시행한 골수검사에서 확진됨.(2) 2022. 3. 21.자 사실조회결과○ 거동이 불편한 환자를 부축, 고정하고 촬영을 진행하는 등 환자와 함께 장시간 방사선에 노출될 수밖에 없는 작업환경 하에서 근무한 점, 미흡한 보호장비 등의 사정을 감안하면, 원고가 림프조혈기계 암의 일종인 다발성 골수종을 유발하거나 발병을 가속화할 수 있는 수준의 방사선에 노출되었다고 볼 개연성이 있음.○ 방사선의 유해성에 대한 경각심이 부족하여 피폭선량 측정의 중요성에 대해 제대로 인지하지 못할 경우, 개인용 피폭선량 측정계 착용을 소홀히 하여 실제방사선 피폭량보다 적게 측정될 가능성이 있음.○ 개인의 피폭선량을 측정하는 선량계로 주로 사용하는 TLD는 방사선에 대한 감도와 안전성이 좋고, 비교적 동작원리가 간단하며, 소형화와 장기간에 걸친 집적선량 측정이 가능하고, 넓은 선량과 에너지 영역에서 직선적인 응답 특성을 가지고 있으므로, 개인피폭선량 및 환경방사선 측정에 널리 이용되고 있음. 하지만 방사선원이 개인용 피폭선량 측정계를 착용하지 않은 부위나 방향에 위치할 경우 피폭 방사선량을 정확하게 평가하지 못할 소지가 있음.○ 원고의 방사선 피폭선량 측정치는 2008년 이후로 점차 줄어드는 경향을 보이고 있으므로, 과거에는 더 높은 수준의 방사선에 노출되었을 가능성이 있다고 판단됨.○ 방사선 피폭과 질병과의 인과확률(Probability of Causation, PC)은 개인이 방사선 노출 후에 암에 걸릴 확률을 의미하는 것이 아니라, 개인에게 이미 발생한 암이 방사선 노출에 기인되었을 정도를 측정하며 인구집단에서의 암 위험도 기댓값을 개인에게 적용한 추정치를 의미함. 방사선 노출에 대한 인과확률을 계산하기 위해 일본 원폭 생존자 코호트에 근거하여 추정된 암 위험도 모형이 이용되는데, 이러한 암위험도 모형의 추정에는 통계적 불확실성이 따르며, 이용된 원폭 생존자들의 선량자료에도 측정 오차가 존재함. 뿐만 아니라 추정된 결과를 일본인과는 기저암 위험도가 다른 한국인으로 전이하는 데에도 오차가 따름. 대부분 저선량-저선량률로 노출되는 방사선작업 종사자에게 적용하는 경우 선량-선량률 효과에 대한 불확실성도 고려되어야함. 또한 방사선과 흡연의 교호작용 효과 및 개개인의 암 발생 잠재기간에 대한 불확실성 등 인과확률의 계산과정에서는 다양한 형태의 불확실성이 내포되어 있음. 따라서 인과확률이 많은 종사자의 업무상 질병 평가에 혜택을 주도록 하기 위한 것이지 정확한 평가 결과는 아니므로 인과확률의 적용에 주의하도록 권고되고 있음.○ 미국 국립과학아카데미의 저선량 방사선의 생물학적 영향 보고서에서는, 암 발생 위험이 저선량에서도 문턱값 없이 선형으로 올라가면 최소 선량에서도 인간에게 추가 위험의 증가를 일으킬 잠재성이 있다는 ‘문턱값 없는 선형비례이론’을 지지하고 있음. 그 외에도 많은 연구에서 암 발생에 있어서 문턱선량이 없는 LNT model을지지하고 있으나, 그에 대한 반대 의견을 주장하는 연구도 있음. 하지만 현재 대부분의 국제기구의 보고서에서 저선량 방사선에 의한 암과 유전적 장애는 문턱값이 없다고 간주하고 있음.○ 벤젠은 체내에서 페놀과 하이드로퀴논 등으로 대사됨. 하이드로퀴논의 발암성에 대해 직접적으로 밝혀진 것은 아니나, 일부 실험 연구에서 유전독성에 대한 근거가 보고된 바 있음. 하이드로퀴논 노출이 다발성 골수종 발병에 영향을 주었을 가능성 또는 방사선 및 하이드로퀴논이 상가(상승)작용을 일으켜 다발성 골수종 발병에 영향을 주었을 가능성이 전혀 없다고 하기는 어려우나, 아직까지 구체적인 과학적 근거는 찾아보기 힘듦.○ 다발성 골수종은 고령에 많이 발생하여, 국내에서는 평균 진단 연령이 65세에서 70세 정도 됨. 따라서 원고가 48세에 다발성 골수종 진단을 받은 것은 낮은 연령대에 발생한 것으로 볼 수 있음.○ 원고에게 다발성 골수종 발병에 관계될 만한 개인적 요인은 확인되지 않았음.○ 원고의 작업환경상 노출되는 유해요인이 다발성 골수종 발병에 영향을 주었거나 발병을 가속화한 요인이 되었다고 단정적으로 이야기하기는 어려우나, 상시적으로 방사선에 노출되는 원고의 업무, 그리고 개인용 피폭선량 측정계로 측정한 누적 피폭선량의 누락 가능성, 인과확률의 불확실성 등을 고려하였을 때, 원고의 방사선노출이 다발성 골수종에 기여한 실제 영향보다 과소 추정되었을 수 있다고 판단함.라) 이 법원 감정의(직업환경의학과)의 소견(1) 진료기록감정촉탁결과○ 이 사건 상병은 연령, 성별, 인종, 방사선 및 화학물질 노출 등이 위험인자로 알려져 있음.○ 하이드로퀴논은 림프조혈기계 암의 위험인자로 알려져 있지 않음(○○○연구소).○ 림프조혈기계 암의 직업적 위험인자로는 ‘충분한 근거 있는 위험인자’로 벤젠, 1,3-부타디엔, 포름알데히드, 전리방사선, 고무제조업 등이 있고, ‘제한적인 근거있는 위험인자’로 산화에틸렌, 소방관 업무, 원유정제, 스티렌, 트리클로로에틸렌 등이있음.○ 조혈모세포는 골수계 전구세포와 림프계 전구세포로 나눠지고 그 이후 분화를 하여 각 면역세포 및 혈구세포로 발전하게 됨. 림프계 전구세포가 분화하여 B림프세포가 되고 여기서 형질세포가 생기는데, 이에 문제가 생긴 것이 다발성 골수종이며, 그에 따라 림프계 전구세포에 영향을 주거나 조혈모세포에 영향을 주는 경우 다발성 골수종의 위험인자로 볼 수 있음. 림프조혈기계 암의 종류는 세세하게 분류할 경우 100종 이상이며, 그에 따른 위험인자가 구체적으로 알려져 있지는 않으나, 대표적인 위험인자인 벤젠과 전리방사선은 조혈모세포에 영향을 미칠 수 있는 것으로 알려져있고 따라서 다발성 골수종의 위험요인으로 볼 수 있음. 다른 원인에 대해서는 개별적인 리뷰가 필요함.○ 방사선사의 근무 중 방사선 피폭은 이 사건 상병의 발병에 영향을 줄 수있음. 하이드로퀴논은 이 사건 상병의 발병에 영향을 주지 않았을 것으로 생각됨. 방사선 피폭 및 하이드로퀴논 노출의 상가작용에 대해서는 알려진 바 없음.○ 인과확률이 낮다는 것이 방사선 노출과 이 사건 상병 사이에 인과관계가 없다는 것은 아님. 방사선 노출이 이 사건 상병의 발병을 가속화시켰다는 것은 과학적인 개념이 아니기 때문에 역학적 근거에 따라 가능성을 이야기하기는 어려움. 다만 일반적으로 질환 발생의 인과확률을 ‘해당 물질에 대한 노출이 해당 장기의 세포에 영향을 주었을 가능성’이라고 보았을 때는 발생에 대한 인과확률과 가속화에 대한 인과확률을 유사하게 보아도 무리가 없음.○ 원고에게 이 사건 상병의 발생위험을 증가시킬 수 있는 개인적 요인은 특별히 보이지 않음.○ 다발성 골수종이 진단되는 평균 연령은 60대 중반에서 70대에 분포하고있기 때문에 원고의 경우 일반적인 것보다는 더 이른 연령에 발병하였으며, 그에 따라 평균적으로 발병 확률이 낮은 연령대에 발병하였다고 볼 수 있음.(2) 사실조회결과○ 방사선 피폭과 질병과의 인과확률(PC)이 낮다는 것이 곧 방사선 피폭에 의한 발병이 아니라는 것을 의미하는 것은 아니고, 다만 확률적으로 방사선 피폭에 의한 발병가능성이 작다는 것을 의미하는 데 불과하며, 방사선 피폭과 질병과의 인과확률은 위험인자가 질병을 가속화시키는 경우를 반영하지 못하는 한계가 있다는 비판이 있음.○ 유해인자에 대한 감수성은 개인에 따라 차이가 있으므로, 노출 정도가 기준 농도보다 낮더라도 직업성 질환이 발병할 수 있음.○ 원고와 ○○○이 수행한 업무가 정확히 일치하는 것이 아니기 때문에 ○○○의 노출량을 기준으로 원고의 방사선 노출량을 추정하는 것은 무리로 보임. 기기의 성능, 착용습관, 국소노출 등을 고려하면 측정된 것보다 실제 노출량이 더 높을 개연성은 있지만, ○○○의 노출량이 그 근거가 될 수는 없음.○ 디하이드록시벤젠은 벤젠 고리에 OH기가 두 개 달린 물질의 총칭으로, 카테콜, 레조르시놀, 하이드로퀴논이 이에 해당됨. 따라서 디하이드록시벤젠과 하이드로퀴논이 동의어는 아니며, 하이드로퀴논이 디하이드록시벤젠의 한 종류라고 할 수 있음. 하이드로퀴논은 사진 현상액의 성분임.○ ‘림프조혈기계 암은 모두 조혈 줄기세포와 전구세포로부터 분화되는 단계에서 비정상적으로 증식하거나 분화가 억제되어 발생한다는 점에서 동일하다. 림프조혈기계 암으로는 백혈병과 림프종 및 기타 골수 증식성 질환인 다발성 골수종이 있다. 그러나 그 외(백혈병 이외) 발생빈도가 낮은 림프조혈기계 암과 관련된 역학연구는 거의 없는데, 이는 연구대상이 적어 원인을 밝힐 수 없을 뿐이지 발생빈도가 높다면 조혈줄기세포와 전구세포로부터 시작하는 다른 림프조혈기계 암과 유사한 역학연구 결과가 나타날 수 있다. 따라서 특정한 림프조혈기계 암의 발암물질이 역학적으로 밝혀진 것이 있다면 이들 발암물질이 다른 림프조혈기계 암도 일으킬 수 있다고 판단된다’는 근로복지공단 직업환경연구원의 의견에 동의함.○ 하이드로퀴논은 국제암연구소에서 제시하는 혈액암의 ‘충분한 근거 있는’ 위험요인이나 ‘제한적인 근거 있는’ 위험요인에 포함되어 있지 않고, 현재는 그룹3(Notclassifiable as to its carcinogenicity to humans)으로 분류되어 있음. 위 기준이 학계에서 일반적으로 받아들여지는 발암성의 기준이라고 할 수 있으며, 그에 따라 하이드로퀴논은 현재 림프조혈기계 암의 위험인자로 보기는 어려움. 관련 연구를 찾아보아도 하이드로퀴논과 관련된 연구는 대부분 세포실험으로 제한되어 있으며, 역학적 연구는 없는 것으로 보임.○ 하이드로퀴논은 이 사건 상병의 발병원인으로 보기 어렵고, 방사선 피폭의 경우 이 사건 상병의 발병 위험을 어느 정도 높였을 수는 있으나 PC 결과, 측정된 노출량 등을 보았을 때 그것이 ‘상당한’ 인과관계에 해당한다고 보기는 어려움.○ 원고에 대한 인과확률 산출법에 제한점이 없다고 볼 수는 없으나, 과학적 방법을 통해 개발되고 검증된 방법이기 때문에 일반적으로 불합리하거나 타당하지 못하다고 생각되지는 않음.○ 이 사건 상병은 직업과 관련된 유해인자 노출이 없어도 개인적인 요인으로 발병이 가능함.○ ‘원고의 방사선 피폭량은 많지 않은 것으로 판단되어 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 서울업무상질병판정위원회의 심의 소견에 동의함.[인정근거] 갑 제2, 3, 7, 내지 10, 12 내지 16호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2, 3호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○병원장 및 ○○병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산재보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고 그 증명 책임은 원칙적으로 근로자 측에 있다. 여기에서 말하는 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 그 증명이 있다고 보아야 한다. 산업재해의 발생원인에 관한 직접적인 증거가 없더라도 근로자의 취업당시 건강상태, 질병의 원인, 작업장에 발병원인이 될 만한 물질이 있었는지 여부, 발병원인물질이 있는 작업장에서 근무한 기간 등의 여러 사정을 고려하여 경험칙과 사회통념에 따라 합리적인 추론을 통하여 인과관계를 인정할 수 있다. 이때 업무와 질병사이의 인과관계는 사회 평균인이 아니라 질병이 생긴 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867 판결 등 참조).한편 근로자에게 발병한 질병이 첨단산업현장에서 새롭게 발생하는 유형의 이른바 ‘희귀질환’에 해당하고 그에 관한 연구결과가 충분하지 않아 발병원인으로 의심되는 요소들과 근로자의 질병 사이에 인과관계를 명확하게 규명하는 것이 현재의 의학과 자연과학 수준에서 곤란하더라도 그것만으로 인과관계를 쉽사리 부정할 수 없다. 나아가 작업환경에 여러 유해물질이나 유해요소가 존재하는 경우 개별 유해인자들이 특정 질환의 발병이나 악화에 복합적·누적적으로 작용할 가능성을 간과해서는 안 된다(대법원 2017. 11. 14. 선고 2016두1066 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병·악화와 원고의업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 원고에게 가족력이나 유전적 소인 등 다발성 골수종과 관련된 개인적 요인은 확인되지 않고, 원고는 병원 방사선사로 20년 이상 근무하던 중 우리나라의 평균발병연령(65~70세)보다 훨씬 이른 시점인 만 48세에 다발성 골수종이 발병하였다.나) 전리방사선은 다발성 골수종을 포함한 림프조혈기계 암의 직업적 위험인자로 잘 알려져 있는데, 원고는 방사선사로 약 22년 4개월간 근무하는 동안 일반방사선영상(X-ray), 컴퓨터단층영상(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 촬영 업무를 수행하면서 장기간 지속적으로 전리 방사선에 피폭되었다.한편, 이와 관련하여 근로복지공단 직업환경연구원은 ‘2008년부터 2018년까지의 원고의 방사선 피폭선량 측정치는 최대 2.09mSv이고, 방사선 피폭선량 확인이 어려운 1997년부터 2007년까지는 확인 가능한 연간 누적 피폭선량 중 최대 피폭선량을 적용하여 산업안전보건연구원에 이 사건 상병에 대한 인과확률 계산을 의뢰한 결과, 원고의 인과확률 추정치는 50%, 95% 신뢰상한에서 각각 0.3180%, 1.7646%로 나타나, 원고가 방사선사로 근무하면서 노출된 방사선 피폭량은 적다’는 의견을 밝혔다.그러나 원고는 방사선사로 근무하는 동안 보호장비 없이 촬영 업무를 수행하는 경우가 많았고, 개인용 피폭선량 측정계를 소지하지 않고 업무를 수행하는 경우도 빈번하였던 것으로 보이는 점(갑 제13 내지 16호증), 개인용 피폭선량 측정계를 착용하지 않은 부위나 방향에 방사선원이 위치할 경우 피폭 방사선량을 정확하게 평가하지 못할 가능성도 있는 점, 원고의 방사선 피폭선량 측정치는 2008년 이후로 점차 줄어드는 경향을 보이고 있어, 2008년 이전의 근무기간 동안에는 더 높은 수준의 방사선에 노출되었을 가능성도 배제할 수 없는 점 등을 고려하면, 1996. 8. 1.부터 이 사건 상병이 발생한 2019. 2.까지 원고의 방사선 피폭선량은 위와 같이 추정되거나 측정된 1997년부터 2018년까지의 방사선 피폭선량을 초과할 것으로 보인다. 또 이 사건 상병과 방사선피폭 사이의 인과확률(PC) 추정치가 50%, 95% 신뢰상한에서 각각 0.3180%, 1.7646%로 나타나 매우 낮은 수준이기는 하나, 위 인과확률 산출방식은 외국의 자료에 근거한 것으로 보여 역학조사 자료가 충분히 축적되지 않은 우리나라와 같은 상황에서 이를 그대로 적용하기는 어렵고, 그 계산과정에 다양한 형태의 불확실성이 내포되어 있어 인과확률의 적용에 주의하도록 권고되고 있으며, 인과확률은 방사선 노출 후에 암에 걸릴 확률을 의미하는 것이 아니라 이미 발생한 암이 방사선 노출에 기인하였을 확률을 의미하는 것으로서, 인과확률이 낮다는 것이 곧 방사선 피폭에 의한 발병이 아니라는 의미는 아니고 확률적으로 방사선 피폭에 의한 발병가능성이 작다는 의미에 불과하며, 방사선 피폭과 질병과의 인과확률은 위험인자가 질병을 가속화시키는 경우를 반영하지 못하는 한계가 있다는 비판도 있다. 또한 방사선 피폭이 이 사건 상병의 발생 내지 악화에 미치는 영향 및 정도에 대하여 아직 의학적으로 견해가 확립되어 있지는 않은 것으로 보이나, 이론적으로 방사선 피폭에 의한 암은 저선량 방사선 피폭에 의하여도 발생할 수 있고, 저선량 방사선 피폭의 경우에도 문턱값 없이 선형으로 올라가면 최소 선량에서도 암 발생 위험을 증가시킬 수 있는 잠재성이 있다는 ‘문턱값 없는 선형비례이론’도 상당한 지지를 받고 있다. 위와 같은 사정을 종합하면, 위 근로복지공단직업환경연구원의 의견만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 부정할 수는 없다.다) 원고는 방사선사로 근무하기 시작한 1996. 8.경부터 디지털 영상표시 장치가 도입된 2005년 이전까지는 영상 촬영 등의 업무 외에도 필름 현상 작업(암실에서 촬영된 필름을 자동현상기에 넣어 인화하는 작업)을 수행하였는데, 필름 현상 작업에 사용되는 현상액에는 유해 화학물질인 하이드로퀴논이 포함되어 있어, 원고는 필름 현상작업을 수행하는 동안 하이드로퀴논에 노출되었다. 비록 국제암연구소에서 제시한 ‘림프조혈기계 암의 충분한 근거가 있거나 제한적인 근거가 있는 위험물질’에 하이드로퀴논이 포함되어 있지 않고, 하이드로퀴논 노출이 독립적으로 또는 전리방사선과 상승작용을 일으켜 이 사건 상병의 발병에 영향을 주었을 가능성에 대한 구체적인 과학적 근거는 확인되지 않으나, 일부 실험 연구에서는 하이드로퀴논의 유전독성에 대한 근거가 보고된 바 있으므로, 하이드로퀴논 노출이 이 사건 상병의 발생 내지 악화에 영향을 미쳤을 가능성도 완전히 배제할 수는 없다.라) 위와 같은 사정을 종합적으로 고려하여 보면, 원고는 업무수행 중 하이드로퀴논 등의 유해물질과 전리방사선 등에 노출되었고, 그와 같은 노출이 이 사건 상병의 발병 및 악화를 촉진한 원인이 되었다고 추단된다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사