재요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 8. 12. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분 중 우측 발목 활액막염에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가 부담하고, 나머지는 피고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 8. 12. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2019. 6. 19. 작업 도중 계단에서 내려오다 발목을 접질리는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하여 ‘우측 족관절 외측인대의 파열, 우측 족관절 불안정성(이하 ’기승인상병‘이라 한다)’ 진단을 받았고, 2020.1. 15. 피고로부터 기승인상병에 관한 요양을 승인받아 2019. 5. 15.까지 요양하였다.나. 원고는 요양종료 이후 다시 우측 발목의 통증 및 보행 불안정 등을 호소하며2020. 6. 22. ○○○○병원에 내원하여 ‘우측 발목 활액막염, 우측 발목 외상 후 관절증-골극(이하 ’이 사건 각 상병’이라 하고, 순서대로 ‘이 사건 제1상병’, ‘이 사건 제2상병’이라 한다)을 진단받고, 2019. 7. 7. 피고에게 ‘우측 족관절 내시경하 활액막염 절제술,경골 내측골편 절제술’이 필요하다는 사유로 재요양신청을 하였으나, 피고는 2020. 8.12. 원고에 대하여 ‘2020. 5. 8.자 방사선 영상자료상 우측 족관절 내측 삼각인대 부위에 골편이 있으나 기승인상병과 인과관계가 인정되기 어렵고, 증상의 악화가 있다고보기도 어렵다’는 이유로 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021.3. 22. ‘수상 직후 영상자료상 경골 원위부 골편이 관찰되나 이는 만성적인 누락 손상에 의한 것으로 이 사건 사고로 발생한 것으로 보이지 않고, 원고의 상병 상태가 치유당시보다 수술적 가료 등 적극적인 치료가 필요한 상태에 해당한다고 보기 어려워, 재요양 인정기준에 부합하지 않는다’는 이유로 위 심사청구를 기각하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5, 9호증, 을 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 재요양을 신청한 이 사건 각 상병은 이 사건 사고 및 기승인상병과 상당인과관계가 있고, 요양종결 당시의 상태에 비하여 증상이 악화되어 이를 치유하기 위한적극적인 치료가 필요한 경우임에도 불구하고, 이 사건 상병이 재요양의 요건에 해당하지 않는다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양급여는 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서 ‘치유된 업무상 부상또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것,재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것’의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정되고, 이는일단 요양이 종 결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 그 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니라고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결 등 참조).2) 이 사건 처분 중 이 사건 제1상병에 대한 부분위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제7호증, 을제3호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면,이 사건 제1상병은 이 사건 사고 및기승인상병과 상 당인과관계가 인정되고, 그 상태가치유 당시보다 악화된 것으로 재요양을 통하여 치료효과를 기대할 수 있는 경우에 해당하여 재요양의 요건을 충족한다고 봄이 상당하다. 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 이사건 제1상병에 관한 재요양을 승인하지 아니한 것은위법하다.가) 활액막염은 외상이나 심한 운동자극에 의하여 관절의 활액막이 손상되거나, 관절연골이나 골조직 의 손상으로 인한 생성물이 활액막의 식세포에 의하여 제거되는 과정에서 활액막에 염증이 발생하는 질환이다. 원고는 이 사건 사고 이후 기승인상병에관한 보존적 치료만을 받다가 그로부터 6개월이 경과한 2019. 12. 18.에서야 인대 봉합수술을 받았고, 2020. 6. 22. 이 사건 제1상병을 진단받았는바, 이에 관하여 이 법원진료기록감정의는 ‘① 이 사건 사고 당시 기승인상병 부위인 우측 족관절 외측 인대가파열되면서 그에 인접한 활액막까지 손상되었을 개연성이 높고(다만 손상의 대표적인구조물이 외측 인대이고, 인대가 치유될 정도의 처치를 하면 활액막도 호전되기 때문에 진단명에는 외측 인대만을 기재하는 것임), ② 이후 인대 파열에 대한 적절한 치료가 이루어지지 않는 과정에서 반복적인 미세 손상과 비후, 수술적 치료시 절개로 인한활액막 손상과 치료과정에서 이루어지는 비후, 원고가 직무에 복귀한 후 작업 과정에서 취하는 자세 등으로 활액막염이 발현 내지 악화되었을 가능성이 있다’는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.이에 따르면 이 사건 제1상병은 이 사건 사고 당시 발생한 활액막 손상이 기승인상병(우측 족관절 외측 인대 파열)에 대한 치료의 지연, 수술, 업무 등의 요인과 경합하여 활액막염으로 발현 내지 악화된 것으로 봄이 상당하고, 특히 기승인상병(우측 족관절 외측 인대 파열)이 활액막 손상까지 포함하는 의미인 점까지 고려하면, 이 사건 제1상병은 기승인상병이 악화된 것이거나, 기승인상병과 상당인과관계가 있다고 판단된다.나) 나아가 원고가 요양종료 이후 다시 우측 발목의 통증 및 보행 불안정 등을 호소하며 ○○○○병원에 내원하여 이 사건 제1상병을 진단받았으므로 이 사건 제1상병은치유 당시보다 악화된 경우에 해당한다고 봄이 타당하고, 원고는 실제로 2020. 7. 21.이를 치료하기 위하여 우측 족관절 내시경하 활액막염 절제술을 시행받았는바, 이에 관하여 이 법원 진료기록감정의는 ’우측 족관절 활액막염은 약물치료로 개선이 어려운 경우, 생활환경이나 직업 변화, 주사 치료 등을 더하기도 하고, 이후 수술적 치료를 행하며,주치의는 수술적 치료를 통하여 우측 족관절 활액막염의 치료효과를 기대한 것으로 보인다‘는 의견을 밝혔는바, 이에 따르면 원고가 받은 우측 족관절 내시경하 활액막염 절제술은 우측 족관절 활액막염에 대한 적절한 치료방법이었다고 보이므로, 그에 관한 치료효과를 기대할 수 있는 경우에 해당하였다고 봄이 상당하다(피고는 기승인상병 자체가 재발혹은 악화된 것이 아니고, 우측 족관절 내시경하 활액막염 절제술이 기승인상병을 호전시키는 치료방법이 아니라는 취지로도 주장하나, 앞서 본 것과 같이 재요양은 재요양의 대상이 되는 상병이 기승인상병과 상당인과관계가 인정되는 이상, 악화 여부나 및치료 효과는 재요양의 대상이 되는 상병을 기준으로 판단하는 것이므로, 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다).3) 이 사건 처분 중 이 사건 제2상병에 대한 부분기승인상병과 이 사건 제2상병 간에 상당인과관계가 있음을 인정할 만한 아무런증거가 없으므로(이 법원 진료기록감정의도 ’경골 원위부 골편은 과거 수상의 흔적이거나 선천적으로 경골하 부골 가능성도 있으므로 수상 당시 영상 자료 확인이 필요하다‘는 의견이고, 이에 관하여 원고의 추가적인 입증이 이루어진 바 없다), 이 사건 처분중 이 사건 제2상병에 관한 부분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사