미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 24. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 고 ○○○(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○탄광에서 분진작업에 종사한 근로자로서, 1994. 4. 6. 진폐병형 4A, 장해등급 제11급 판정을 받은 후 상태가 악화되어 2000. 7. 23. 진폐병형 4B, 심폐기능 F1/2(경미장해), 장해등급 제9급 판정을 받았고, 2001. 11. 5. 진폐병형 4B, 합병증 em(폐기종), 심폐기능 F1(경도장해) 판정을 받아 요양하던 중 2013. 5. 13. 사망하였다. 고인의 사망 이후 피고는 위 요양 결정 당시 고인의 진폐장해등급을 제5급으로 결정하고, 이에 해당하는 장해급여를 고인의 배우자인 원고에게 지급하였다. 나. 원고는 2020. 9. 8. 피고에게 ‘고인의 사망 전 실시한 다수의 폐기능 검사결과에서 심폐기능 고도장해(F3)에 해당하는 상태가 확인되었으므로, 고인의 진폐장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다’고 주장하며 미지급 장해급여와 미지급 위로금을 청구하였다. 다. 이에 피고는 2020. 11. 24. ‘진단일자 2012. 9. 12. 심폐기능 F2(중등도장해)’라는 진폐심사회의 심의결과(2020년 제26차, 사망자 심의 등 관련) 및 피고 본부 자문의의 소견 등을 근거로 고인의 진폐장해등급을 제3급으로 결정하고, 이에 해당하는 보험급여 차액일시금 및 진폐장해위로금 차액을 원고에게 지급하였으나, 고인의 진폐장해등급이 제1급에 해당함을 전제로 한 장해급여 차액 및 진폐장해위로금 차액에 대해서는 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 5. 13. 위 심사청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 2012년 이후 고인의 사망 전까지 실시된 폐기능 검사에서 고인의 심폐기능이 일관되게 고도장해(F3) 상태로 확인되고 있어 고인의 진폐장해등급은 제1급에 해당한다. 그럼에도 피고는 구체적인 법적 근거 및 의학적 소견 제시 없이 고인의 진폐장해등급을 제3급으로 결정하였는바, 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 앞서 인정한 사실에 앞서 든 각 증거, 이 법원의 ○○○○○○ ○○병원장에 대한진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)에 해당하여 진폐장해등급 제1급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 고인의 진폐장해등급이 제3급보다 상향되어야 한다고 볼 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다. 1) 고인의 사망 전 피고 ○○병원에서 실시한 각 심폐기능검사결과는 아래 표 기재와 같다. 0499_서울행정법원_2021구단64613_3_0.jpg 0499_서울행정법원_2021구단64613_4_0.jpg 2) 피고의 진폐심사회의 심의 소견 및 피고 자문의 소견은 각 다음과 같다. ○ 진폐심사회의 심의 소견(2020년 제26차, 사망자 심의 등 관련) - 진단일자: 2012. 9. 12. - 심폐기능: F2- 비고: 2012. 12. 28. 및 2013. 1. 21. 실시한 폐기능검사기록 등 그래프 등을 고려할 때, 각 검사기록은 신뢰성이 없으며, 결과상으로는 제출한 자료 심폐기능 F2와 F3가 혼재. 폐기능 측정 불가상태(증상 미고정)라고 볼 수 있으나, 심폐기능 정도의 판정이 곤란한 병형 상태로 판단할 경우, 4B 병형으로 장해등급 제5급이 되며, 종합하여 볼 때적어도 심폐기능은 F2 상태라고 볼 수 있으므로(제3급), 심폐기능 판정곤란 4B 병형 판정은 원고에게 불이익함. 따라서 심폐기능은 F2로 판단하며, 수치상 일초량이 정상인의42%에서 48%로 호전된 2012. 9. 12.을 진단일로 판단함 ○ 피고 자문의 소견 - 고인의 의무기록 검토 결과, 사망 전에 악화되었던 상태가 아니고 가장 안정적인 상태를 심폐기능 판정의 기준으로 삼는 것이 타당하다. 따라서 사망 1년 안의 검사 중에서 2012. 9. 12.자 검사에서 FEV1 48%를 기준으로 하여 F2에 해당한다. 3) 법원 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는바, 이는 고인의 2012. 12. 28.자 및 2013. 1. 21.자 각 심폐기능 검사결과의 신뢰성을 인정하기 어렵다는 점및 고인의 심폐기능이 F2(중등도장해)에 해당한다는 점에 있어서 진폐심사회의 심의소견이나 피고 자문의 소견과 부합하고, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않다고볼 특별한 사정을 찾기 어렵다. - 폐기능 검사의 신뢰성은 2016년 대한결핵 및 호흡기학회의 폐기능 검사 지침(이하 ‘이사건 지침’이라 한다)을 따르고 있다. 그 기준에는 첫째, 유량-용적, 시간-용적 곡선이 적당하여야 하고, 둘째, 3회 이상의 적합한 검사가 있으면서, 재현성이 있어야 한다는 것이다. 적합성과 재현성이 없으면 정확하게 폐기능 검사를 한 것인지 알 수 없고, 그리고 폐기능 검사는 환자의 노력에 따라 결과 값이 매우 낮게 나타나기 때문이다. - FVL Ecode는 폐기능 기계를 만드는 한 회사에서 폐기능 검사의 적합성을 알아보기 위해서 만든 수치이고, 이 사건 지침에 FVL Ecode에 관한 언급이 없으므로, FVL Ecode가 없다는 이유로 폐기능 검사의 신뢰성이 없다고 할 수 없다. 다만, FVL Ecode는 우리나라와 국제 폐기능 검사 지침에 맞추어 측정하고 있으므로, FVL Ecode가 적당하지 못하면 적합성이 떨어지는 폐기능 검사일 가능성이 높다. 그러나 FVL Ecode가 적당하다고 폐기능 검사가 적합하다고 할 수 없다. -2013. 1. 21.자 폐기능 검사결과는 가장 좋다고 선택한 유량-용적 곡선도 적합하지 않으므로, 적합성이 인정된다고 할 수 없다. -2012. 12 . 28.자 폐기능 검사결과는 3번 시행한 FEV1 값이 1.01L, 0.79L, 0.60L로 재현성이 없다. 그리고 유량-용적 곡선에서도 정상 그래프에서 보이는 뚜렷한 peak가 보이지 않는다. -2012. 9. 12.자 검사결과는 1회의 검사만 있으나, 앞의 두 검사에 비해 유량-용적 곡선이 인정할 수 있는 수준이어서 FEV1 값이 높게 나타난 것이다. 그러나 3번의 폐기능 검사가 없으므로 적합성을 인정할 수 없다. -2012. 6. 15. 검사결과는 유량-용적 곡선도 적합하며, 재현성도 보이므로 인정할 수 있다. -2012. 4. 16.자 검사결과는 정상그래프와 다른 peak를 보이므로, 적합성을 인정할 수 없다. -2011. 12 . 2.자 검사결과는 적합성이 인정되고, 2011. 2. 12.자 및 2010. 7. 14.자 각 검사결과는 3회의 재현성 있는 검사가 없어 적합성이 인정되지 않는다. -2013. 1. 21.자 및 2012. 12. 28.자 검사결과는 신뢰성이 없어 고도장해로 판단할 수 없다. 그런데 2012. 9. 12.자 검사결과는 적합성이 인정되지 않음에도 불구하고(적합성이 인정되지 않는 경우는 폐기능이 낮게 나타난다) 경도의 장해를 보인다. 따라서 2012. 9. 12.자 검사는 고도장해에 해당하지 않고, 2012. 9. 12.자 이후의 검사는 인정할 수 없는 검사이므로, 고인의 심폐기능은 고도장해에 해당되지 않는다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사