미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 4. 12. 원고들에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 고 OOO(생년월일 생략생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 주식회사 OOOOOOOOO에서 근무하였던 사람으로, 2016. 3. 7.부터 같은 달 9.까지 OO병원에서 실시한 진폐정밀진단 결과 ‘진폐의증(0/1), 합병증 tba(활동성 폐결핵)’ 판정을 받고 그 무렵부터 요양하다가 2017. 4. 28. 사망하였다. 나. 고인의 자녀인 원고들은 피고에게 ‘2016. 12. 28. 실시한고인의 폐기능검 사 결과심폐기능 중등도 장해(F2)이고, 진폐병형 제1형으로 진폐장해등급이 제3급에 해당하므로, 미지급 보험급여(진폐보상연금) 및 위로금(진폐재해위로금)을 지급하여 달라’는 청구를 하였다. 다. 피고는 2021. 4. 12. 원고들에 대하여 ‘① 고인은 2016. 3. 7. 진폐정밀진단 결과진폐의증(0/1) 및 활동성 폐결핵(tba)으로 요양하다 사망한 사람으로, 진폐정밀진단 이후 사망일까지 이직자 건강진단 신청 등을 통해 산업재해보상보험법에서 정하는 진폐진단 절차를 진행할 수 있었음에도 이를 이행하지 않았으므로 절차 외 임의로 실시한 검사기록은 진폐판정에 필요한 요건을 구비하였다고 볼 수 없고, ② 원고들이 제출한고인의 사망 전 폐기능검사 자료를 진폐심사회의에 심의의뢰하였으나, 고인의 사망 전진폐병형이 제1형(1/0) 이상으로 확인되지 않아 지급대상이 될 수 없다‘는 이유로 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 고인이 사망한 후 그 유족인 원고들이 객관적인 검사자료 등을 제출하면서 고인이진폐장해등급에 해당함을 전제로 이에 따른 진폐보상연금 및 진폐재해위로금을 청구하는경우 피고로서는 이를 기초로 진폐장해등급의 해당 여부를 심사하여야 하고, 위 검사자료 등에 의하면 고인은 진폐병형 제1형, 심폐기능 중등도 장해(F2)로서 진폐장해등급 제3급에 해당함에도, 진폐정밀진단을 거치지 아니하였다거나 진폐병형이 의증(0/1)으로 진폐장해등급 기준에 해당하지 않는다는 이유로 내려진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 고인 사망 전 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 이유로 유족의 진폐보상연금 및진폐재해위로금 지급청구를 거부할 수 있는지 여부 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의하면, 진폐보상연금은 진폐장해등급별로 산정되는 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액으로 업무상 질병인진폐에 걸린 근로자에게 지급하고(제91조의3 제1항, 제2항), 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단(이하 ‘공단’이라 한다)에청구하여야 하며(제91조의5 제1항), 위 규정에 따라 근로자가 요양급여 등을 청구하면 공단은 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐예방법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하고(제91조의6 제1항), 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하여 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다(제91조의8 제1항, 제2항). 또한 진폐예방법 제24조 제1항 제2호 및 제3항 본문에 의하면, 진폐재해위로금은 산재보험법 제91조의8의 진폐판정에 따른 진폐장해등급이 결정된 근로자에게 지급하도록 되어 있다. 나) 위 산재보험법 및 진폐예방법 규정에 의하면, 원칙적으로 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급은 산재보험법에서 정한 진단 및 진폐판정 절차를 거쳐 이루어져야 한다. 그러나 산재보험법의 개정 경위, 규정 내용과 체계 및 취지 등을 종합하여 알수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 진폐근로자가 사망한 후 그 유족이 진폐근로자가 진폐장해등급이 정하는 기준에 해당하게 되었다는 객관적인 근거 자료를 제출하면서 진폐장해등급에 따른 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 진폐근로자가 진폐장해등급이 정하는 기준에해당하게 되었는지를 심사하여 보험급여에 대한 결정을 하여야 하고, 이와 달리 사망전 진폐정밀진단 등의 판정절차를 거치지 않았다는 이유만으로 그 유족의 미지급 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급청구를 거부할 수는 없다고 봄이 타당하다(대법원 2019. 7. 25. 선고 2018두42634 판결, 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두33385 판결 등 참조). (1)산재 보험법 제91조의2 내지 제91조의4는 업무상 질병인 진폐와 관련된 보험급여 지급을 위한 실체적 요건을 규정하고 있고, 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐근로자의 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정과 관련절차를 규정하고 있다. 그런데 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 정한 정밀진단 등 진폐판정 절차는 종전에 법령상 위임의 근거 없이 시행규칙에서 정하고 있던 진폐판정 절차를 법률에 명문화하고, 복잡한 진폐판정 절차를 간소화·단순화하고 명확히하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위해 마련된 것으로, 위와 같은 절차를 거치지 않은 보험급여 청구를 일률적으로 배제하기 위한 규정으로 볼 수는 없다. (2) 산재보험법은 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거쳐 진폐장해등급 등을 결정하도록 규정하고 있는데, 근로자가 사망한 후 그 유족이 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급을 청구하는 경우에는 위 규정에 따른 진폐정밀진단을 거치는 것이 불가능하므로, 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단은 해당 근로자가 생존해 있는 경우를전제로 한 것이라고 봄이 타당하다. (3) 산재보험법 제81조에 의하면, 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급하고(제1항), 이 경우 그 수급권자가사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다 (제2항). 그리고 진폐예방법 시행규칙 제42조는 진폐재해위로금을 받을 사람이 사망한경우에 유족이 미지급 진폐재해위로금을 청구할 수 있도록 규정하고 있다. 사망한 근로자가 생전에 개정 산재보험법에 정한 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 진폐보상연금 및 진폐재해위로금 지급 청구를 거부할 수 있다고 한다면,이는 유족의 보험급여, 진폐재해위로금 청구를 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조, 진폐예방법 시행규칙 제42조 등 관련 법령의 취지에 위배될 소지가 있다. (4) 진폐병형 및 심폐기능 판단의 기초가 되는 흉부 단순방사선영상, 폐기능 검사결과 등 자료의 정확성, 신뢰성은 진폐장해등급을 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 충분히 검토할 수 있으므로, 단지 개정 산재보험법에 규정된 건강진단기관의 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 사정만으로 실질적인 심사도 거치지 않은 채 유족의 진폐보상연금 및 진폐재해위로금 지급 청구를 거부하는 것은 타당하다고 볼 수 없다. 또한근로자가 개정 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 한 취지를 잠탈하기 위해 임의로 위와 같은 검사를 받은 것으로 보이는 등의 특별한 사정이 인정되지않는 이상, 근로자가 진폐정밀진단이 아닌 다른 검사를 자체적으로 받은 후 사망하여그 유족이 해당 검사결과를 근거로 미지급 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급을청구하는 경우와 근로자가 먼저 피고에게 진폐보상연금 등의 지급을 청구하여 피고의의뢰에 따라 건강진단기관에서 진폐정밀진단을 실시한 경우를 달리 볼 이유도 찾기 어렵다. 다) 앞서 본 것과 같이 원고들은 2016. 12. 28. OO병원에서 실시한고인에 대한폐기능 검사 등을 피고에게 제출하면서 진폐장해등급에 해당하게 되었음을 전제로 미지급 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급을 청구하였으므로, 피고는 고인이 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 산재보험법에 규정된 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 원고들의 진폐보상연금 및 진폐재해위로금 청구를 거부할수는 없다. 2) 고인의 진폐병형이 제1형 이상으로 진폐장해등급에 해당하는지 여부 가) 관련 규정 산재보험법 제91조의8 제1항, 제2항 및 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표11의2]에 의하면, 진폐장해등급 기준에 해당하려면 진폐병형이 제1형 이상이어야 하고,진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하며, 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라야 한다. 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 음영의 밀집도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위하여 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정한다. 진폐증은 흉부 단순방사선영향에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경 또는너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병향 제1형은‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를, 진폐의증은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우’를 말하고 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도의 차이에서 비롯된다. 나) 고인의 진폐병형에 대한 의학적 소견 (1) 고인에 대하여 2016. 3. 7.부터 같은 달 9.까지 OO병원에서 실시한 진폐정밀진단결과 위 병원 소속 판독의는 2016. 3. 7. 촬영한 흉부 단순방사선영상을 기초로‘소음영 밀도: 1/0’, 소음영의 모양/크기: p/s‘에 해당한다는 소견을 밝혔으나, 진폐심사회의에서는 ‘진폐병형 의증(0/1), 음영크기 q/t)’로 판정하였다. (2) 이 법원 진료기록감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였다. [2016. 3. 7.자 흉부 단순방사선영상에 관하여] ？ 양쪽 폐 전반에 걸쳐 다양한 크기 및 모양의 결절과 더불어 망상미세결절형 음영이 분포한다. 왼쪽 상부 폐야에는 1cm보다 크고 둥근 결절 3개가 있는데, 이를 진폐결절로 보면 대음영에 해당되고, 그 합친 장경이 50mm 이상 크기여서 카테고리 B에 속하나 과거 결핵이나다른 감염에 의하여 생긴 육아종과의 감별은 어렵다. ？ 그 이외에 작고 다양한 모양의 작은 결절들은 전반에 고르게 촘촘히 있으며 상부폐의 변연부에 주로 분포하고, 망상선형 음영은 주로 하엽에서 두드러져 보인다. 작은 결절들은 상엽에 주로 분포하는 경우 진폐결절의 소음영으로 생각할 수 있고, 하엽에서 두드러져 보이는음영의 경우 기저에 미만성 폐간질 질환에 의한 것이거나 기저에 폐기종으로 인해 두드러져보이는 혈관음영일 수 있어 감별이 필요하다. ？ 소음영은 p/q, 1/2 제1병형에 해당하고 1cm 보다 큰 병변을 진폐증에 의한 대음영으로고려시 제4병형까지 진단가능하다. [2017. 4. 20.자 흉부 단순방사선영상에 관하여] ？ 기저에 폐기종과 간질성 폐질환이 의심되고, 이로 인하여 상대적으로 두드러져 보이는혈관 및 기관지의 음영이 미세결절처럼 보일 수 있어 주의를 요한다. 여전히 양쪽 폐 전반에걸쳐 다양한 크기 및 모양의 결절과 더불어 망상미세결절형 음영이 분포하고, 상부 폐야에는1cm보다 크고 둥근 결절들은 과거력을 바탕으로 진폐증에 의해 생긴 대음영으로 생각되나이전 결핵과 같은 감염에 따른 육아종과의 감별은 어렵다. 다만 큰 둥근 결절들 주변 폐실질은 뒤틀림이나 폐용적 감소와 같은 변형이 적어 진폐증에 의한 대음영의 가능성을 생각해볼 수 있다. ？ 왼상엽의 큰결절에 대하여 육아종으로 고려시 제1병형(p/q, 1/2)에 해당하고 진폐결절로고려시 제4병형까지 판정가능하기에 과거 감염력 및 기저질환에 대한 정보가 필요하다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 OOOOOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지 다) 구체적인 판단 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 법원의 진료기록감정의는 ‘고인의 2016. 3. 7.자흉부단순방사선영상에 따르면 원고의 진폐병형은 감별이 필요한 대음영을 제외하고 소음영만을고려하더라도 제1형에 해당한다’는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 위 흉부 단순방사선영상을 통하여 관찰된 소음영의 크기와 모양, 분포위치, 밀도를 자세히 적시하여 판정한 것으로서, 달리 그 신빙성을 배척할 만한 사정이 없는 점, ② OO병원 소속 판독의의 역시 위 흉부단순방사선영상 에 대하여 소음영의 밀도를 제1형(1/0)으로 동일하게 판독하였던 점, ③ 반면 진폐심사회의에서는 2016. 3. 7.자흉부단순방사선 영상 에관하여 진폐의증(0/1)에 해당하는 것으로 판정하기는 하였으나, 그 구체적인 판정근거를 알 수 있는 자료가 제출되지 않은 점 등을 고려하여 보면, 고인의 진폐병형은 소음영 부분만을 고려하더라도 제1형에는 해당한다고 봄이 타당하다. 3) 소결론 따라서 고인이 사망 전 진폐장해등급에 해당하였음을 전제로 유족인 원고들이 진폐보상연금 및 진폐재해위로금의 지급을 구하는 이 사건에서 피고는 고인이 사망하기전 진폐정밀진단을 거치지 않았다는 사정만으로 이를 거부할 수 없고, 나아가 고인의진폐병형은 진폐장해등급의 기준이 되는 최소한의 진폐병형인 제1형에는 해당한다고보이므로, 피고는 원고들이 제출한 심폐기능 검사결과 등을 기초로 진폐장해등급의 해당 여부를 실질적으로 심사하여야 한다. 그럼에도 이와 달리 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사