진폐보험급여 부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 5. 12. 원고에 대하여 한 진폐보험급여 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○, ○○○○ 등 분진사업장에서 약 49년간 근무하며 석재가공 및 시공 작업 등에 종사한 직업력이 있는 사람으로, 2020. 10. 13. ○○○대학교 ○○○○병원에서 진폐증을 진단받고 피고에게 진폐요양급여를 청구하였다.나. ○○○○○○○○○병원에서 2021. 4. 14.부터 같은 달 16.까지 실시한 정밀진단결과, 원고는 진폐병형 0/0, 심폐기능 경미장해(F1/2) 판정을 받았고, 피고는 진폐심사회의 심의를 거쳐 2021. 5. 12. 원고의 진폐병형이 정상이라는 이유로 보험급여를 부지급하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고가 2020. 7. 28. 및 같은 해 10. 13. ○○○대학교 ○○○○병원에서 단순방사선영상 및 흉부CT를 촬영한 결과 진폐병형 제2형으로 진단받았음에도 불구하고, 피고는 단순방사선영상만으로 원고의 진폐병형을 정상이라고 판정하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 진폐판정의 기준산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제91조의8 제1항은 ‘진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있고, 이에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따른다.”고 규정하고 있다. 위와 같은 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 원칙적으로 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다.또한, 근로자가 진폐에 걸린 경우 그 질병이 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부에 대해서는 산재보험법 제91조의2에서 특례 규정을 두고 있고, 위 조항은 근로자가 ‘진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여’ 진폐에 걸린 경우 업무상 질병으로 보도록규정하고 있다. 나아가 산재보험법 제91조의8에 의하면 진폐로 인한 업무상 재해로 인정받기 위해서는 위와 같은 ‘업무상 사유에 의할 것’이라는 요건 이외에도 진폐판정을 받아야 하는데, 위 조항은 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령이 정하도록 위임하고있고, 그와 같은 위임에 따라 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐판정을 위한 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등과 이에 따른 진폐장해등급의 기준을 구체적으로 규정하고 있는 것이다. 즉 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 진폐가 ‘업무상 사유에 의한’ 질병인지 여부를 판단하는 기준으로서 마련된 것이 아니라 보험급여를 지급하기 위한 최소한의 진폐병형과 심폐기능의 정도 등을 판정하기 위한 기준을 규정한 것으로서, 대법원이 업무상 질병을 예시적으로 규정한 것이라고 판시(대법원 2014. 6. 12. 선고 2012두24214 판결, 대법원 2020. 12. 24. 선고 2020두39297 판결 등)한 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표3]의 규정과는 규정 취지, 규율 대상과 성격을 달리하고, 진폐판정에 필요한 기준을 대통령령으로 정하도록 한 산재보험법 제91조의8 제1항의 위임에 근거한 것으로서 이를 단순히 예시적인 규정이라고 보기는 어렵다.한편, 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라 진폐병형을 판정하도록 정하고 있는데, 위 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 음영의 밀집도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선 영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정한다.진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경 또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하며, 진폐의증은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를 말하고, 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도의 차이에서 비롯된다.위와 같이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형의 판정은 흉부 단순방사선 영상에 나타나는 폐영역 내 음영의 밀집도와 크기를 기준으로 이루어지는 것이다. 흉부 단순방사선 영상에서 관찰되지 않는 음영을 흉부 CT 촬영 영상에서만 관찰되는 결절로 대체하여 진폐병형을 판정할 수 있는지 여부는 별론으로 하더라도, 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않은 사안에서 흉부 CT 촬영을 통해 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절이라고 판별된다면, 그와 같은 보완적인 검사 결과를 바탕으로 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등을 진폐결절로 보고 그것이 ’완전분류‘에 따른 진폐병형 중 어디에 해당하는지 판정하는 것 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 진폐병형 판정기준에 부합한다고 할 것이다.2) 원고의 진폐병형에 대한 의학적 소견가) 원고는 2013. 3. 11.부터 같은 달 13.까지 ○○○○○○○○○병원에서 실시한 진폐정밀진단에서 ’진폐병형 0/0, 합병증 tbi(비활동성폐결핵), 심폐기능 F0(정상)‘을 진단받아 진폐심사회의에서 ’정상‘ 판정을 받았고, 2019. 9. 30. ○○○○○○○○○병원에서 실시한 진폐정밀진단에서 ’진폐병형 0/0, 합병증 tbi, 심폐기능 F0(정상)’을 진단받아 진폐심사회의에서 ‘정상’ 판정을 받았다.나) 원고는 2020. 7. 21., 같은 달 28. 및 2020. 10. 13. ○○○대학교 ○○○○병원에서 흉부 단순방사선과 흉부 CT를 촬영하였고, 그 결과 ‘진폐병형 제2형(2/3), 음영크기 r/r, 2 lung zones’ 진단을 받았다.다) 이 법원의 ○○○대학교 서울병원 감정의(이하 ‘제1감정의’라 한다)는 ○○○○○○○○○병원의 2021. 4. 14.자 흉부 단순방사선 영상과 ○○○대학교 ○○○○병원의 2020. 7. 21.자 및 2020. 10. 13.자 흉부 단순방사선 영상만을 판독하여, 원고의 진폐병형은 ‘진폐의증[소음영 밀도: r/q, 0/1, 2 lung zones(우상폐, 좌상폐), tbi, em, bu,대음영 밀도: 없음]’이라고 판단하면서 아래와 같은 소견을 밝혔다. - 원고의 진폐병형 판정과 관련하여 진폐심사회의 판정 결과에 따라 흉부CT 추가 검사 필요성에 대하여 결정하고, 재검(추가검사)에 대하여 의뢰, 적절한 장비와 프로토콜을 이용하여 흉부CT 검사를 시행하도록 한 후, 최종적으로 진폐심사회의가 원고의 흉부CT 영상을 보완자료로 활용하여 진폐 제1형 여부에 대하여 판정하도록 되어 있다. 따라서 원고의 흉부CT 소견에 대한 검토 및 이에 근거한 최종적인 진폐병형 판정은 진폐심사회의에서 시행하는 것으로 되어 있고, 현재 의료감정과 관련한 진폐병형 판정은 산재보험법 시행령에 따라 원고의 흉부 단순방사선 영상자료에서 보이는 소견을 검토하여 시행하였다.- 원고의 흉부 단순방사선 영상들에서 보이는 소견을 검토하였을 때, 양쪽 상부 폐에 해당하는 2개 영역에 다수의 결절음영과 소결절음영이 보인다. 이러한 결절성 폐병변들은 비교적 분절성으로 군집되어 분포하는 양상이 잘 보이고 양쪽에 비대칭적인 분포를 보여 좌상엽 주변부에 보다 많이 보인다. 결절들의 크기는 3~10mm 및 보다 작은 소결절 음영들이고 대부분 둥근 모양을 보이며 일부에서 석회화가 의심된다. 이러한 폐 실질 병변은 폐 실질의 비틀림과 섬유화 선상음영 및 폐 용적 감소를 동반하고 있어 섬유화 반흔성 변화에 의한 것으로 생각된다. 또한 양쪽 폐 첨부 흉막 하부에 폐기종과 동반된 기낭음영들이 보이며 전반적인 기도벽 비후와 동반된 공기 가둠이 의심된다. 기타 소견으로종격동과 폐문 음영이 약간 커져 보여 림프절 비대의 가능성이 있다. 이상 기술한 주요결절성 폐 병변의 모양과 분포 양상 및 동반된 소견을 검토하였을 때 과거 폐결핵과 관련된 병변의 가능성을 우선적으로 고려해야 할 것으로 보인다. 한편 원고의 분진 노출과관련된 직업력을 고려하였을 때 소결절 음영들 중 일부가 진폐와 관련된 병변일 가능성또는 여러 질환들의 합병 가능성 등을 의심해 볼 수 있으나 현재 흉부영상에서 이들 질환을 각각 정확히 구분하여 감별하고 진단하는 것은 매우 어렵다. 라) 한편 제1감정의는 ‘원고의 각 흉부 단순방사선 영상과 흉부CT 영상을 종합적으로 고려하여 진폐병형을 판단해 달라’는 원고의 보완감정신청에 대하여, 다음과 같이 회신하였다. - 현재 진폐증의 진단 및 진폐병형 판정에 대한 영상 소견의 분석과 분류의 기본을 적용하게 되는 표준영상은 흉부엑스선 영상이다. 따라서 ‘흉부엑스선 영상에서 진폐증에 부합하는 영상 소견이 있을 경우 이러한 소견에 대하여 형태학적 및 양적 기술을 시행하고자고안되고 적용하는 분류법’에 해당하는 내용을 전혀 다른 영상기법에 의하여 획득한 자료에 해당하는 흉부CT 영상자료에 무작위로 교차하여 직접 적용하고 판독함으로써 진폐증에 대한 진단과 진폐병형 판정을 시행하는 것은 매우 부적절한 적용 오류에 해당한다고 생각한다. 따라서 감정의는 원고의 흉부엑스선 영상에서 보이는 소견을 검토하고 진단하였으며, 흉부CT는 보완자료로서 검토하였다. 즉, 원고의 흉부엑스선 영상에서 보였던 다양한 크기의 소결절성 음영 및 이들의 융합에 의한 것으로 보이는 큰 결절 음영들은 흉부CT에 대한 보완적 검토 결과, 흉부 X선에서 보이는 주된 폐 실질 병변이 폐결핵과 관련되어 있을 가능성을 먼저 고려해야 할 것으로 보이며, 이들 중 일부에서 진폐 노출과관련된 소결절 병변이 혼재되어 보일 수 있는 것으로 생각된다(흉부영상에서 보이는 주된결절성 폐 병변에 대하여 높은 수준의 진단적 확신을 가지고 진폐증을 단정하여 확진하기 어려움). 따라서 감정의는 이상의 소견에 근거하여 원고의 진폐병형에 대하여 진폐의증으로 진단하였다. 마) 원고의 주치의(○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과)는 2022. 1. 24.자사실조회 회신에서 아래와 같은 소견을 밝혔다. - X-ray라고 칭하는 흉부 단순방사선 영상은 명칭 그대로 촬영부위인 흉부에 방사선을 1회조사하여 획득하는 사진을 말하며, CT는 여러장의 X-ray 단층영상을 컴퓨터로 조합하여 획득하는 영상을 말한다. 따라서 일반적으로 CT에서 훨씬 자세한 병변을 관찰할 수 있다.- 원고의 흉부CT 영상을 보완자료로 활용하여 진폐병형 여부를 판단하는 것이 가능하며, 여기서 보완의 의미는 주로 단순방사선 영상에서 확인되는 병변이 진폐증이 아닌 다른 원인에 기인하지 않았는지를 확인하는 것이 주 목적이며, 병형을 판정하기 위함이 아니다.- CT는 보조적으로 활용되어 흉부 단순방사선 영상에서 양측 상엽에서 확인되는 병변이 진폐증에 의한 병변임을 확인하였고, CT를 이용하여 진폐병형을 판정한 것이 아니다. 단순방사선 영상에서 확인되는 병형을 재차 확인한바, 정리되는 소견은 진폐병형 2/1, ax(진폐결절융합), 2 lung zones(좌상, 우상)이다(기존에 본원에서 발급한 2/3의 판독을 수정함). 이외에도 CT에서 양측 상엽 이외 우중엽, 좌하엽 등의 부위에서도 미세한 진폐결절이 확인되나 이 소견은 단순방사선 영상에서는 확인되지 않으므로 병형 판정에 활용되지않음- 장기간 결정형 유리규산에 노출되었던 이력이 있는 원고에게서 양측성으로 확인되는 흉부 결절성 병변은 진폐증으로 진단하여야 하며, 원고가 진폐에 이환되지 않았다는 원처분기관의 판정에 동의할 수 없다. 바) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 감정의(이하 ‘제2감정의’라 한다)는 원고의 각 흉부 단순방사선 영상 및 흉부CT 영상을 판독하여 원고의 진폐병형을 제2병형(r/r, 2/1)으로 판단하면서 아래와 같은 소견을 밝혔다. - 원고의 2021. 4. 14.자 안산병원 영상사진과 2020. 7. 21.자 ○○○○병원에서 찍은 영상사진은 동일한 병변을 보인다. 같은 영상사진을 놓고 진단을 내리기 위해서는 환자에 대한 정보가 필수이다. 우리나라의 경우 결핵이 매우 흔한 질환으로 진폐증과의 감별이 쉽지 않다. 두 질환 모두 상엽에서 우세하게 분포하며 둥근 결절형 형태로 일부 뭉쳐서 분포하여 보다 큰 음영을 형성하기도 하기 때문이다.- 진폐증 진단에서 가장 중요한 것은 환자의 진폐분진에 대한 노출 과거력이다. 원고의 흉부 단순방사선 영상에서는 주로 상엽에서만 보이며 중부 및 하부 폐야에서 뚜렷한 결절이 없다. 상엽 중에서도 첨부에 주로 1cm 이하 크기의 둥근 결절들이 모여 있으며 약간의 선상음영의 섬유화와 폐용적 감소가 의심되는바, 이런 경우 일반적으로 결핵의 흔적을 의심, 진단하게 된다. 그러나 진폐증에 대한 정보, 특히 50년 이상 석재 가공 및 시공 작업을 했던 과거력이 있는 경우에는 유의하여야 한다. 진폐증의 가능성이 다분한 경우 결핵에 의한 전형적인 영상정보와 일치하지 않는 면모를 살펴야 한다. 일반적으로 괴사성결절들을 형성하며 뭉쳐지는 경우 결절간의 경계가 불명확해지며 섬유화, 폐실질 뒤틀림인접 흉막 비후와 같은 염증 반응이 심하게 일어난다. 원고의 경우 이차적인 변화가 적으며 결절간의 구분이 가능하다는 점에서 진폐결절의 가능성을 배제할 수 없다.- 원고의 경우 단순 흉부방사선 영상에서는 보이지 않는 비고형성분의 간유리 음영 결절들이 폐 전체에 분포하고 있는 것이 CT영상에서 확인된다. 주로 중심소엽성 분포하는 간유리 음영 결절들이나 일부 양쪽 폐간열을 따라 림프관주위 분포하는 결절도 있다. 비교적 균일하게 전 폐야에 고르게 있으며 약간 상엽에서 뚜렷하다. 이러한 영상소견은 결핵소견은 아니다. 이는 흡연에 의한 호흡성 폐기관지염이나 과민성 폐렴, 드물게 미만성 범세기관지염과 같은 질환들의 감별이 필요하다. 물론 진폐증 가능성이 있는 환자에서 호전 없이 남아있다면 분진 노출에 의한 진폐증 소견도 유사하게 보인다. 따라서 단순방사선 영상 검사에서 의견이 분분하다면 CT 영상을 참고하여 진폐증 합당 소견을 확인 후 진폐병형 결정을 해야 한다.- 원고의 각 X-ray 영상과 CT 영상을 종합적으로 고려하면, 원고는 진폐증에 합당하다. 다만, CT 영상에서만 보이는 간유리음영 결절들에 대한 진폐병형 평가는 현재 기준이 마련되어 있지 않기에 기존 X-ray의 진단 기준을 적용하는 것은 과잉진단으로 생각된다. X-ray에서 보이는 양 상엽의 병변들이 진폐결절이라는 평가 하에 진폐병형을 매기는 것이 적절하다고 생각되며, 따라서 r/r, 2/1, 제2병형에 해당한다. [인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 서울병원장, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 사실조회 회신결과, 변론 전체의 취지3) 구체적 판단가) 앞서 본 바와 같이 원고의 동일한 각 흉부 단순방사선 영상에 관한 원고 주치의 및 제2감정의의 판독 소견과 피고의 진폐심사회의 및 제1감정의의 판독소견이 서로 일치하지 않고, 이는 흉부 단순방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하나 그것이 진폐로 인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않기 때문으로 보인다. 따라서 앞서 본 진폐판정의 기준에 비추어 흉부 CT 영상을 보완적으로 사용하여 각 흉부 단순방사선 영상에 나타난 소음영 등이 ‘완전분류’에 따른 진폐병형중 어디에 해당하는지 판정할 수 있다고 할 것이다.나) 살피건대, 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고의 진폐병형은 원고의 주치의나 제2감정의의각 소견과 같이 제2형에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 달리 원고의 진폐병형이 정상이라는 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.(1) 앞서 본 바와 같이 각 흉부 단순방사선 영상만으로는 원고의 양 상엽에 존재하는 소음영이 진폐로 인한 것인지 아니면 폐결핵으로 인한 것인지 여부가 명확히 구분되지 않는 상황인바, 이러한 경우 흉부CT 영상을 보완자료로 활용한 원고 주치의및 이 법원 감정의들의 판독 소견이 흉부CT 영상을 전혀 고려하지 않은 피고 진폐심사회의의 심의 결과에 비하여 그 신뢰도 및 정확성이 높다고 판단된다.(2) 제1감정의는 당초 흉부CT 영상을 고려하지 않은 상태에서 원고의 진폐병형을 ‘진폐의증’으로 판단하였고, 이후 흉부CT 영상을 고려한 보완감정 회신에서도 ‘흉부 단순방사선 영상에서 보이는 주된 폐 실질 병변이 폐결핵과 관련되어 있을 가능성을 먼저 고려하여야 하며, 이에 대해 높은 수준의 진단적 확신을 가지고 진폐증을 단정하여 확진하기는 어렵다’는 전제에서 원고의 진폐병형을 동일하게 ‘진폐의증’으로 판단하였다.그러나 ① 제1감정의가 흉부CT 영상을 고려하더라도 원고의 주된 폐 실질병변과 폐결핵과의 연관성을 먼저 고려하여야 하는 이유에 관하여 별다른 언급을 하고있지 않은 점, ② 반면 제2감정의는 ‘결핵의 경우 일반적으로 괴사성 결절들을 형성하며 뭉쳐지는 경우 결절간의 경계가 불명확해지며 섬유화, 폐실질 뒤틀림, 인접 흉막비후와 같은 염증 반응이 심하게 일어나는데, 원고의 경우에는 이차적 변화가 적으며 결절간의 구분이 가능하다는 점에서 진폐 결절의 가능성을 배제할 수 없다’, ‘원고의 경우 단순 흉부방사선 영상에서는 보이지 않는 비고형성분의 간유리 음영 결절들이 폐전체에 분포하고 있는 것이 CT 영상에서 확인되는데, 주로 중심소엽성 분포하는 간유리 음영 결절들이나 일부 양쪽 폐간열을 따라 림프관 주위에 분포하는 결절도 있고,비교적 균일하게 전 폐야에 고르게 있으며 양쪽 상엽에서 뚜렷한바, 이러한 영상소견은 결핵 소견은 아니다’라고 구체적인 의학적 근거를 제시하며 소견을 제시하고 있고,이러한 위 감정의의 소견의 합리성을 배척할 만한 특별한 사정을 찾기 어려운 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 제1감정의의 소견만으로 원고의 양측 상엽에 나타나는 소음영이 폐결핵에 따른 병변이라고 섣불리 단정하기 어렵다.(3) 한편 제2감정의는 ‘진폐증 진단에서 가장 중요한 것은 환자의 진폐분진에대한 노출 과거력이고, 원고와 같이 약 50년 동안 석재 가공 및 시공 작업을 했던 과거력이 있어 진폐증의 가능성이 다분한 경우 결핵에 의한 전형적인 영상정보와 일치하지 않는 면모를 살펴야 한다. 원고의 경우에는 일반적인 결핵의 영상 정보와 달리 이차적 변화가 적으며 결절간의 구분이 가능하다는 점에서 진폐 결절의 가능성을 배제할수 없다’는 취지로 판단하였고, 이는 ‘장기간 결정형 유리규산에 노출되었던 이력이 있는 원고에게서 양측성으로 확인되는 흉부 결절성 병변은 진폐증으로 진단함이 합당하다’는 원고 주치의의 소견과 대체로 부합한다. 따라서 원고의 양측 상엽에 나타나는 소음영은 진폐로 인한 결절이라고 봄이 보다 합리적이다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사