진료계획일부불승인등처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 10. 19. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 등 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 약 14년간 광업소에서 근무하였는데, 2019. 11. 30. 진단받은 ‘좌측 팔꿈치관절 원발성 관절증, 우측 팔꿈치관절 원발성 관절증, 좌측 무릎 골관절염, 우측 무릎 골관절염(이하 ’이 사건 승인상병‘이라 한다)’에 대하여 2020. 2. 13.피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 이 사건 승인상병에 대하여 요양을 하던 중 우측 무릎 부분 인공관절 치환술이 필요하다는 ○○병원의 진단에 따라 2020. 9. 26. 피고에게 이에 따른 진료계획(수술 : 2020. 10. 8. 우측 무릎 부분 인공관절 치환술 시행예정, 입원 : 2020. 10. 7. ~2020. 11. 3. / 통원 : 2020. 9. 28. ~ 2020. 10. 6., 2020. 11. 4. ~ 2021. 1. 26., 이하‘이 사건 진료계획’이라 한다)을 제출하였다.다. 피고는 2020. 10. 19. ‘관절염 진행 정도 및 원고의 나이 등을 감안해 볼 때, 인공관절 치환술 적응증에는 해당하지 않는 상태로 판단된다.’는 이유로 이 사건 진료계획 중 ‘우측 무릎 부분 인공관절 치환술’에 대하여 불승인하고, 입원 및 통원기간을 ‘통원 : 2020. 9. 28. ~ 2021. 1. 26.’로 변경하여 승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 4. 21. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 좌측 무릎에 인공관절 부분 치환술을 받았는바, 이 사건 승인상병에는 양측 무릎이 모두 포함되어 있고 원고가 수행한 광산 업무의 신체부담의 정도는 양측 무릎이 동일한 수준이므로 좌측 무릎과 마찬가지로 우측 무릎에도 인공관절 치환술이 필요하다. 그럼에도 이 사건 승인상병 중 우측 무릎 골관절염에 대하여 인공관절 치환술이 필요하지 않다는 것을 이유로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법령별지 기재와 같다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들에 이 법원의 진료기록감정촉탁결과및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가제출한 증거들만으로는 이 사건 승인상병 중 우측 무릎 골관절염을 호전시키기 위하여‘인공관절 치환술’ 및 이에 따른 입원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고,달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유없다.○ 이 법원의 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다.- 원고 우측 무릎 외측은 정상 소견, 내측은 중증도의 골관절염 소견이고, 원고의 나이와 관절염 진행 정도를 고려할 때 관절보존 술식이 필요할 것으로 판단된다.- 첨부한 영상자료상 좌측 무릎이 우측 무릎에 비하여 골관절염이 더 진행된 상태이다.- 내측 슬관절 관절염의 수술적 치료 방법에는 관절보존 술식인 관절경을 이용한 변연절제술과 근위 경골 절골술이 있고, 관절치환 술식인 단일구획 치환술과 전치환술이 있다.- 관절보존 술식 시행 후 통상적으로 약 3~5일 정도 입원이 필요하고 3~6개월간 주기적으로 외래에서 추가 관찰이 필요하다.○ 위와 같은 이 법원 감정의의 의학적 소견은 ‘원고가 비교적 젊은 나이이고, 내측 관절면의 협소 정도는 K-L grade 2~3 정도이며 외측 관절면의 경우 정상 소견으로, 내반 절골술 등의 수술 옵션이 있고 인공관절 치환술 적응증이 아니다.’라는 피고자문의의 의학적 소견과 일치하고, 달리 이들 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로배척할 만한 사유를 찾을 수 없다.○ 일반적으로 알려진 바에 따르면, 인공 슬관절 치환술은 심한 퇴행성 슬관절염환자에게서 통증의 원인이 되는 심하게 닳고 망가진 낡은 관절의 관절면을 깎아내고그 자리를 금속합금으로 바꾸어 주며 대퇴골과 경골로 이루어진 슬관절의 양쪽 관절사이에 폴리에틸렌 삽입물을 끼워 넣어 그 관절면이 부드럽게 잘 움직이도록 해주는수술로서, 수술을 하게 되는 가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 관절의 통증 때문이고, 슬관절 전체를 교체하는 전치환술, 일부 손상된 부위만 교체하는 부분 치환술이 있다. 퇴행성 슬관절염이 있다고 모두 수술하는 것은 아니고, 대부분은 약물치료나물리치료 등의 보존적 요법으로 치료하며, 약물치료나 물리치료의 효과가 없는 일부에서 인공관절 수술이 필요하게 된다. 금속으로 만들어진 인공관절로 바꿔주는 침습적인수술이기 때문에 신중을 기해야 하고, 인공관절의 수명이 예전보다 길어지기는 하였으나 영구적으로 쓸 수 있는 인공관절은 아직 없으며 일반적인 수명은 15~20년 정도로보고되고 있으므로 여명기간이 많이 남은 환자의 경우에는 인공관절 수술보다는 자기관절을 유지하는 방법을 최대한 강구해 보는 것이 좋고, 증상이 심하지 않은 사람은인공관절 치환술을 받지 않는 것이 좋다. 관절보존 술식의 하나인 근위 경골 절골술은퇴행성 관절염에서 자기 관절을 보호하며 치료하는 방법으로 모든 뼈와 인대를 제거하고 치료하는 인공관절 치환술을 시행하기 전에 하는 수술로서 수술이 잘되면 10년 생존율이 80~90% 이상으로 보고되고 있고, 이것이 실패할 경우 인공관절 치환술로 대치할 수 있다.이 사건 처분 당시 원고의 나이는 57세이어서 인공관절 치환술을 받을 경우 남은 여명기간 동안 1번 이상 재치환술이 불가피한 점, 원고는 좌측 슬관절에 대하여 인공관절 부분 치환술을 이미 받았으나 원고의 좌측 슬관절보다 우측 슬관절의 관절염상태가 양호하고, 우측 슬관절 내측 관절면은 K-L grade 2~3 정도이며 외측 관절면의경우 정상 소견인 점, 약물치료나 물리치료 등의 보존적 요법에도 불구하고 원고의 우측 무릎 관절의 통증이 극심하여 인공관절 치환술이 필요한 정도에 이르렀다고 볼 만한 자료가 없는 점, 피고 자문의과 감정의는 모두 원고에게 내반 절골술을 시행해 볼수는 있어도 인공관절 치환술을 시행하여야 하는 경우는 아니라는 소견을 밝힌 점 등을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 현 단계에서 원고의 우측 무릎 골관절염을 호전시키기 위하여 인공관절 치환술이 필요하다고 인정하기 부족하고, 달리원고에게 인공관절 치환술을 시행하는 것이 원고의 상태를 호전시킬 수 있는 적절한치료방법 중 하나라고 볼 만한 근거가 없다.○ 원고는 진료기록 감정의가 원고의 ‘원고의 우측 무릎 부분에 인공관절 치환술을 시행하는 경우 예상되는 입원 및 통원 기간은 얼마나 되는지‘라는 질문에, ’인공관절 부분 치환술 시행 후 통상적으로 약 1주 정도 입원이 필요하고, 3~6개월간 주기적으로 외래에서 추적 관찰이 필요함‘이라고 답변한 것을 근거로, 감정의도 원고에게 1주정도의 입원이 필요하다는 소견이라는 취지로 주장하고 있으나, 감정의의 위와 같은답변은 원고의 질문에 따라 인공관절 치환술을 시행할 것을 가정하여 그러한 경우 1주정도의 입원기간이 필요하다는 답변일 뿐, 이 사건에서 원고의 상태를 호전시키기 위하여 인공관절 치환술이 필요하다는 취지의 답변은 아니라고 보인다. 또한 원고는 인공관절 치환술을 전제로 입원이 필요하다는 이 사건 진료계획 신청을 한 것이므로 내반 절골술을 시행할 때에도 입원이 필요하다는 이유로 이 사건 처분이 위법하다고 볼수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사판사