요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누43124,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 12. 17. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2019. 9. 24. ○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 선박 전기제품 및 기계 수리 등의 업무를 수행하였다.나. 원고는 2020. 3. 26. 15:10경 부산 상세주소생략에 입거하여 수리 중인 선박(M/V “TOYO MARU NO.1”, 이하 ‘이 사건 선박’이라 한다)의 선교에서 항해등 패널설치를 위한 케이블 결선 작업을 하던 중 쓰러져 병원에 후송된 후 ‘뇌실 내 뇌내출혈(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았다.다. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 이 사건상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 2020. 12. 17. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 4. 19. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병 발생 2주 전부터 코로나19로 인하여 방진 마스크 없이 고농도의 미세먼지에 노출된 채로 중량물 작업 등을 하였다. 위와 같은 상황으로 인한 고농도 미세먼지 노출은 이 사건 상병의 발생을 직접 촉발하였을 개연성이 높다. 설령 그렇지 않다 하더라도, 위와 같은 급격한 미세먼지 노출과 작업환경의 변화는 이 사건상병을 유발하거나 자연경과 이상으로 급격히 악화시킨 것으로 추단할 수 있다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 업무 등○ 원고(생년월일 생략생)는 2019. 9. 24. 이 사건 사업장에 입사하여 선박용 발전기, 전기모터 및 선박 내 전기 패널 등을 점검, 수리하고 선박용 전선을 교체, 포설하는 업무를 담당하였다.○ 원고는 주 6일 근무를 하였고, 평일은 07:30부터 17:00까지, 토요일은 07:30부터 15:00까지 근무하였으며, 휴게시간은 점심시간 1시간(연장근무시 저녁시간 1시간)이었다. 피고가 조사한 원고의 근무시간은 이 사건 상병 발병 전 1주간은 42시간 30분, 발병 전 4주간은 1주 평균 45시간 45분, 발병 전 12주간은 1주 평균 46시간 17분이다.2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등가) 2010. 12. 23. 건강검진 결과○ 일반질환 의심, 감마지티피 상승, 고지혈증 및 경계치 혈압(전고혈압) 관리필요, 현재로서는 당뇨병은 아니지만 향후 당뇨병으로 진행할 위험이 높은 상태임.○ 최고혈압/최저혈압(mmHg): 127/85○ 현재 흡연 중(20년, 하루 15개비), 주 3회 음주(회당 3잔)나) 2012. 9. 4. 건강검진 결과○ 일반질환 의심, 고지혈증 여부 확인 필요, 경계치 혈압(전고혈압) 관리 필요○ 최고혈압/최저혈압(mmHg): 127/85○ 현재 흡연 중(20년, 하루 15개비), 주 4회 음주(회당 3잔)다) 기타○ 키 173㎝, 몸무게 63㎏○ 흡연: 20대 초반부터 하루 반 갑씩 흡연함.○ 음주: 주 2~3회, 회당 소주 반 병.3) 의학적 소견 등가) 피고 자문의의 소견○ 자문의 1: 발병 전 작업시간의 증가나 명백한 업무상 스트레스 등은 뚜렷하지 않으며, 뇌졸중 위험인자로 고혈압, 음주 및 흡연력이 확인되고 있음. 따라서 원고의 뇌내출혈이 전적으로 업무량의 증가나 스트레스 및 급격한 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의하여 초래되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에 발병당시 62세이던 원고에게 확인되는 고혈압, 음주 및 흡연력, 중년의 나이, 체질적 소인등의 내재적 위험 소인들에 의해 자연발생적으로 초래된 뇌내출혈로 판단됨.○ 자문의 2: 관련 자료 및 영상자료 확인한 바 2020. 3. 26. 뇌실 내 출혈,뇌 지주막하 출혈, 뇌실질 내 출혈이 있어 뇌실 천자술을 시행받았음. 뇌혈관 검사에서 좌측 전대뇌동맥 원위부에서 동맥류가 보이고 있으며, 이 동맥류가 파열되어 출혈이 발생하였음. 동맥류 발생은 직업환경과는 직접적인 연관이 없다고 알려져 있음. 원고의 뇌출혈은 동맥류 파열로 인한 것으로 업무와는 연관이 없다고 판단됨.○ 자문의 3: 원고는 1958년생 남자로 선박 내 전기제품 및 기계 수리 업무에 종사하던 중 2020. 3. 26. 근무 중 뇌실 내 출혈이 발생함. 업무상의 돌발 상황 또는 급격한 근무환경의 변화는 확인되지 않으며, 발병 전 1주간 근무시간은 42시간 30분으로 이전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 증가하지 않았고, 발병 전 4주 및12주간의 주당 평균 업무시간은 각 45시간 45분, 46시간 17분으로 급·만성 과로가 인정되지 않음. 발병 전 2주간 노출된 미세먼지로 인한 상병 발생을 주장하나, 단기간의 미세먼지 노출이 뇌출혈 발병에 영향을 미친다는 과학적 증거가 희박하여 업무가 중요인으로 인정하기 어려움. 업무상 요인이 발병에 영향을 미쳤다고 볼 정황이 나타나지않고, 고혈압, 음주, 흡연 등 내재적 요인과 뇌동맥류 등 개인적 요인에 의한 뇌출혈로 판단되는바, 업무와 이 사건 상병 간의 관련성을 불인정함이 타당함.나) 부산업무상질병판정위원회의 2020. 12. 15. 심의 결과○ 의무기록 및 검사결과에서 이 사건 상병은 인지된다는 의학적 소견임.○ 이 사건 상병의 발병과 관련된 원고의 주장사항에 대해 육체적 강도가 높은 업무 외 다른 업무적인 요인은 객관적으로 확인되지 않으며, 발병 당일 돌발 상황이나 급격한 업무환경 변화는 없었고, 발병 직전 1주간 근무시간은 42시간 30분으로 일상 업무시간보다 30% 이상 미증가로 단기과로 비해당, 발병 전 4주 및 12주 동안 1주 평균 근무시간도 각 45시간 45분 및 46시간 17분으로 확인되어 만성과로에 해당되지 않음.○ 반면 원고는 흡연(일 15개비, 20년) 및 음주(주 4회, 회당 소주 3잔) 습관과 2012년 건강검진에서 정상B, 일반질환 의심(고지혈증), 경계치 혈압(전고혈압) 확인되나 진료받은 이력은 없는 것으로 확인됨.○ 따라서 이 사건 상병은 업무상 과로 및 정신적 스트레스 등 업무와 관련된 요인보다 원고의 나이, 고지혈증, 경계치 고혈압, 흡연, 음주, 체질적 소인 등 여러 내재적 요인들과 생활습관, 미흡한 건강관리 과정에서 자연발생적으로 발병 또는 악화된 것으로 판단되므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석위원들의 공통된 의견임.○ 따라서 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조 제1항 제2호에 의한 업무상 질병으로 인정되지 않음.다) 이 법원 감정의(신경외과-뇌혈관)의 소견○ 원고의 병명: 뇌동맥류 파열에 의한 뇌실 내 출혈 및 뇌내출혈○ 자발성 뇌실 내 출혈 및 뇌내출혈의 발병원인(위험인자)으로는 원발성으로 고혈압(75%), 뇌아밀로이드 혈관병, 항응고제/혈전용해제 사용, 항혈소판제 사용, 마약류 사용, 출혈 경향(혈액질환) 등이 있고, 속발성으로 혈관 기형, 동정맥류, 경막 동정맥류, 해면상 기형, 동맥류, 뇌종양, 뇌정맥혈전증, 모야모야병 등이 있음. 뇌동맥류 파열의 위험인자로는 고혈압, 흡연 등이 있음.○ 자발성 뇌실 내 출혈 및 뇌내출혈의 발병기전: 만성 고혈압이 천공동맥의 혈관벽에 지질과 단백질을 축적시키는 지방유리질증 변성을 일으킴 → 혈관을 폐쇄시키거나 수축시키며 이러한 변화로 인해 섬유소양 괴사 및 미세동맥류 등이 형성됨 → 이렇게 변성을 일으킨 가장 약한 혈관의 파열 또는 미세동맥류 파열로 인하여 (뇌실내) 뇌내출혈이 발생함.○ 뇌동맥류 등에 의한 뇌내출혈의 기전: 동맥분지에 가해지는 혈역학적 부담과 죽상경화성 변성에 기인한 내탄력층의 손상과 결손에 의해 발생하는 것으로 알려져있음.○ 원고에게 발생한 상병(뇌실 내 출혈 및 뇌내출혈)의 직접적인 원인은 뇌동맥류 파열이므로, 뇌동맥류 파열과 흡연이라는 명확한 개인적 뇌출혈 발생 위험성을 고려하면 개인적이고 일상적인 요인으로 상병이 발병할 가능성이 높음.○ 업무환경, 과로나 스트레스가 ‘뇌실 내 뇌내출혈’ 및 ‘뇌동맥류 파열’이라는 상병의 발병에 영향을 주는 의학적 근거가 명확한 위험인자는 아님. 하지만 고용노동부가 고시한 뇌혈관질병 인정기준에 해당한다면 위 사항이 뇌혈관질환의 일부인 ‘뇌실내 뇌내출혈’에 일부 영향을 줄 수도 있음.○ 의학적으로 제출된 기록의 과로나 스트레스, 업무환경 등은 이 사건 상병의 발생과 직접적인 상관관계가 없는 것으로 판단되어 위 상병 발생에 영향을 주지 않은 것으로 추정됨. 하지만 고용노동부가 고시한 뇌혈관질병 인정기준 2항 업무가 중요인과 극도의 스트레스, 긴장, 흥분, 과도하게 힘을 주는 행위시 뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈이 발생한 임상적 경험과 일부 의견(의학적 근거는 부족함)을 고려하면, 원고는이 사건 상병 발생 약 2주 전에 방진 마스크가 공급되지 않은 상태에서 작업을 하였고, 원고 측에서 제출한 자료상 언급된 ‘원고가 퇴근 후 배우자에게 마스크 없이 일하려니 너무 힘이 든다’고 여러 차례 고충을 토로한 사실을 근거로 급격한 작업환경 악화에 의한 극도의 정신적 또는 신체적 스트레스가 뇌동맥류 파열에 영향을 줄 가능성은 낮지만 배제할 수 없음.○ 이 사건 상병 발생의 직접 원인이 뇌동맥류 파열임을 고려하면, 뇌동맥류라는 병인과 동맥류 파열의 근거가 명확한 흡연이라는 위험인자를 보유한 개인적 사유가 객관적 위험요인이 아닌(스트레스, 돌발요인, 부담요인, 업무환경 등은 상병 발생위험인자로서 근거가 확실하지 않음) 업무적 요인보다 상당한 인과관계가 있다고 판단함.○ 원고에게 발생한 뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈에 영향을 줄 만한 명확한업무 관련 요소가 없는 반면, 뇌동맥류와 흡연이라는 근거가 명확한 뇌출혈 위험인자를 보유하여 부산업무상질병판정위원회의 심의 의견에 동의함.○ 과도하게 힘을 주는 행위, 즉 무거운 물건을 들다가 뇌동맥류가 파열되어 뇌출혈이 발생하는 경우가 임상적 경험상 그리고 그러한 의견이 일부 있으나, 일상생활 중(평온한 상태)에서도 발생하는 경우가 흔히 있고, 뇌동맥류 파열을 일으키는 정도의 무게가 아직 밝혀져 있지 않으며, 육체적 강도가 높은 작업이 뇌실 내 출혈 및 뇌내출혈, 뇌동맥류 파열에 영향을 준다는 의학적 근거는 없음. 따라서 이러한 육체적 강도가 높은 작업이 이 사건 상병의 발병에 영향을 주거나 적어도 조기 발생에 영향을줄 수 있다고 보기 어려움.○ 먼지가 많은 환경이 이 사건 상병의 직접 원인인 뇌동맥류 파열에 영향을 준다는 의학적 근거가 명확한 보고는 없음. 따라서 열악한 작업 환경이 이 사건 상병발병에 영향을 주거나 조기 발생에 영향을 줄 수 있다고 보기 어려움.○ 급격한 작업환경의 악화(유해환경, 스트레스, 과로 등)가 이 사건 상병의 직접 원인인 뇌동맥류 파열에 영향을 준다는 의학적 근거는 없어, 원고에게 발생한 발병 직전의 작업환경 변화가 이 사건 상병에 영향을 주거나 적어도 조기 발생에 영향을 주었다고 보기 어려움. 하지만 (의학적 근거는 부족하지만) 고용노동부가 고시한 뇌혈관질병 인정기준 2항 업무가중요인과 극도의 스트레스, 긴장, 흥분, 과도하게 힘을 주는 행위시 뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈이 발생한 임상적 경험과 일부 의견을 종합하면, 원고가 퇴근 후 배우자에게 ‘마스크 없이 일하려니 너무 힘이 든다’고 여러 차례고충을 토로한 것이 사실이라는 가정 하에 급격한 작업환경의 악화(분진 마스크 미착용)로 인한 정신적 또는 신체적 스트레스가 뇌동맥류 파열에 영향을 주었을 가능성은 낮지만 완전히 배제할 수 없는 것으로 판단함.○ 만약 원고가 위와 같은 급격한 작업환경의 악화(평소 착용하던 분진 마스크 미착용에 의한 고충 토로가 사실이라면)로 극도의 스트레스, 긴장을 느꼈으면 뇌동맥류 파열에 영향을 주었을 가능성을 완전히 배제할 수 없음. 하지만 그러한 요인 없이 일상생활 중에도 뇌동맥류 파열이 흔히 발생하며, 상병 발생의 위험인자인 뇌동맥류와 흡연이라는 의학적 근거가 명확한 뇌동맥류 파열의 위험인자를 보유한 개인적 소인을 고려하면, 원고의 업무환경이나 급격한 작업환경의 악화는 의학적 근거가 부족하여 원고가 원래 가지고 있던 뇌동맥류와 결합하여 이 사건 상병 발병에 영향을 주거나적어도 조기 발생에 영향을 주었을 가능성은 상당히 낮음.○ 제출된 뇌 CT(2020. 3. 30.) 혈관 조영술과 뇌혈관 조영술(2020. 5. 11.) 영상을 통해 뇌동맥류 파열이 뇌내출혈 및 뇌실 내 출혈의 직접적인 원인임을 확인하였음.○ 원고 측에서 제출한 미세먼지 농도와 뇌혈관질환 유병률과 사망률과의 상관관계에 대한 자료는 의학적 근거가 부족한 상태로, 미세먼지 농도와 뇌혈관계 질환사망 사이에 유의미한 관계가 있을 가능성을 제시한 정도로 판단함. 위 논문을 포함한 자료에서 미세먼지와 뇌혈관질환에 의한 사망은 통계학적으로 유의한 관련성을 보이나, 출혈성 뇌졸중과 허혈성 뇌졸중으로 구분할 경우 통계학적으로 유의한 결과를 보이지 않는 것으로 보고하고 있음. 따라서 출혈성 뇌졸중에 해당하는 원고의 경우 미세먼지와 이 사건 상병과의 상관관계는 사실상 없는 것으로 판단되고, 먼지 농도 또한 특정 공간이나 시간이 아닌 각 도시별 고정 지점에 측정된 미세먼지 농도를 사용하여 개인별(특정 공간 및 시간적 차이) 먼지 노출 정도를 정확하게 반영하기 어려우며, 사망원인 또한 통계청 자료를 사용하여 실제 사망원인과 상이할 가능성이 존재하는 한계점이 있음. 따라서 노출된 미세먼지 농도와 심뇌혈관계 질환의 발생 및 사망과의 상관관계에 대한 가능성을 보여주는 문헌이지만, 노출된 미세먼지 농도와 뇌출혈(또는 뇌동맥류 파열)과의 상관관계를 유의미하게 나타내 주는 문헌으로 보기 어려움.라) 이 법원 감정의(직업환경의학과)의 소견○ 의무기록을 통해 확인되는 원고의 상병명은 ‘뇌실 내 뇌내출혈’이나, 관련자료 및 영상자료에서 좌측 내경동맥 분지부의 동맥류와 인접부위 뇌실질 내 출혈, 뇌실 내 출혈 및 뇌 지주막하 출혈이 확인됨.○ 뇌졸중은 뇌혈관이 막히거나 터지면서 뇌 손상이 발생하여 그 부위가 담당하고 있던 신경학적 기능이 소실되는 질환임. 뇌혈관이 막히면 뇌경색이 발생하고, 터지면 뇌출혈이 됨. 뇌졸중을 일으키는 뇌심혈관계 위험인자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증,흡연, 음주, 피임약/코카인 등의 약물 사용, 뇌졸중/일과성 허혈의 과거력, 심박세동/심근경색 등의 심장질환, 혈액 응고 질환, 심장질환/뇌졸중의 가족력, 경동맥 협착 등을들 수 있음. 신경학적 소실은 편마비, 구음장해, 언어장애, 운동실조 등이 흔함.○ 뇌내출혈은 뇌출혈이라고도 불리며, 뇌 안의 비외상 출혈을 의미함. 뇌내출혈은 뇌경색 다음으로 뇌졸중에서 두 번째로 발생률이 높은 질환으로서 연간 10만 명당 12~15명 빈도로 발생하며, 노인에서는 10만 명당 350명의 고혈압성 뇌내출혈이 발생함. 발생원인에 따라 원발 또는 속발 뇌내출혈로 구분함. 원발 뇌내출혈은 뇌내출혈의 80%를 차지하며, 고혈압 또는 아밀로이드병에 의해서 미세혈관이 파열되어 발생함. 속발 뇌내출혈은 혈액응고 이상, 혈관기형, 뇌종양 등에 동반되어 발생함. 뇌내출혈은 나이 든 사람에게서 더 많이 나타나나 성별에 관계없이 전 연령층에서 올 수 있음. 뇌의 외상, 뇌동맥류, 혈관종과 같은 혈관질환, 혈액응고 이상, 때로는 원인 미상으로 발생함.○ 뇌실질 내 출혈은 두개강 내 출혈 중 가장 흔한 유형임. 이는 뇌졸중의 약10%를 차지하는 원인이며 약 50%의 사망률을 가짐. 고혈압, 외상, 그리고 뇌 아밀로이드 혈관병이 출혈의 대부분의 원인임. 고령과 과도한 음주도 위험도를 높임. 고혈압성뇌실질 내 출혈은 대개 뇌심부의 작은 관통동맥이 저절로 터져 발생함. 가장 흔한 부위는 기저핵(특히 피각), 시상, 소뇌, 그리고 뇌교임. 출혈이 뇌의 다른 부위에 생기거나 고혈압이 없는 환자에서 생긴 경우 출혈성 질환, 종양, 혈관기형, 그리고 다른 원인을 고려해야 함. 출혈은 일반적으로 국소 신경학적 결손증상이 갑자기 발생하는 것으로 나타남. 경련발작은 흔하지 않음. 국소 결손증상은 전형적으로 30~90분에 걸쳐 꾸준히 악화되고, 의식수준이 저하되며 두통 및 구토 같은 두개내압 상승 징후를 보이게됨.○ 지주막하 출혈은 자발성(비외상성)과 외상성으로 나눌 수 있으며, 자발성인경우 동맥류 또는 동정맥기형이 원인인데, 85%가 동맥류 파열임. 부검이나 MRI를 통한 연구에 의하면 정상인의 3~6%에서 뇌동류가 관찰된다고 함. 동맥류를 많이 동반하는 전신질환으로는 다낭신장질환, Erlers-Danlos증후군, 마르팡증후군, 신경섬유종증이있음. 두개강 내 출혈이 외상 없이 주로 지주막하강 내에서 일어난 경우를 자연적 지주막하 출혈이라고 함(발생빈도: 인구 10만 명당 12인). 자연적 지주막하 출혈의 2/3는 낭상동맥류의 파열임. 다른 원인으로 뇌 동정맥 기형, 고혈압, 혈액응고 기전의 이상, 혈소판 감소성 자반증, 백혈병, 뇌경색증, 뇌종양 및 혈관염을 들 수 있음. 지주막하 출혈의 주 원인으로 낭성동맥류는 선천성임. 뇌동맥의 분지점에는 근육층이 결핍되는 경향이 있고, 특히 중간층의 형성이 빈약하여 경미한 변성으로도 손상을 받을 수 있음.즉, 동맥벽이 선천적 및 후천적으로 약하며 국소 혈액역학과 생리적 또는 체순환, 혈압의 상승으로 인한 긴장 등 여러 가지 인자들에 의해 동맥류가 발생함.○ 뇌동맥류(뇌동맥꽈리)란 뇌동맥의 일부에 결손이 생겨 그 부분이 돌출된것을 말함. 즉, 뇌혈관의 일부가 약한 경우에는 혈관벽이 늘어나 꽈리 모양으로 불거져나오는 것을 말함. 뇌동맥류는 주로 혈관의 큰분지부에서 발생하는데, 뇌동맥류의 혈관벽은 매우 얇고 구조적으로도 정상 혈관과 달라서 쉽게 터짐. 뇌동맥류 파열의 기전은동맥압이 상승하거나, 동맥류의 크기가 커지거나, 동맥류 벽의 두께가 감소하면서 동맥벽이 긴장을 이기지 못하면서 야기됨. 특히 고혈압은 뇌동맥류의 파열에 가장 중요한역할을 하는데, 동맥류의 생성, 성장 및 파열에 작용하는 것으로 되어 있음. 뇌동맥류의 파열은 동맥류가 성장하는 속도 혹은 얼마나 커져야 파열되는지에 대해서는 아직까지 알려져 있지 않아 동맥류가 커지고 파열되는 시기를 예측할 수 없음. 뇌동맥류 파열은 계절별, 주간적, 그리고 생리적 변동에 영향을 받으며, 지속적인 혈압의 상승상태보다는 갑작스런 혈압의 상승 또는 갑작스런 뇌압의 상승을 일으킬 수 있는 소인 인자가 뇌동맥류 파열에 있어서 중요한 인자로 작용하며, 스트레스성 인자가 뇌동맥류 파열에 있어서 중요한 인자로 작용하고, 기후의 변화와도 밀접한 관계를 가짐. 지주막하출혈의 발생률은 연령이 증가함에 따라 높지만, 동맥류 파열의 위험은 연령과의 관계가 뚜렷하지 않음. 보통 왕성한 40~60세 때 가장 많이 발생한다고 알려져 있으나,20~30대 젊은 나이에도 발생함. 뇌동맥류는 선천적으로 대뇌동맥 분지부의 혈관벽이 약하기 때문이라고 생각해 왔지만, 최근에는 후천적으로 혈관벽에 가해지는 지속적인 스트레스가 뇌동맥류를 발생하는 것으로 중요하게 생각하게 되었으며, 이밖에도 고혈압, 동맥경화, 흡연/음주, 직계 중에서 동맥류가 2명 이상 발견될 경우 등이 위험인자로 작용한다는 것이 밝혀졌음. 주로 뇌동맥류 파열은 자발성 지주막하 출혈의 원인 중대부분을 차지함. 뇌동맥류에 대한 46건의 체계적인 문헌 고찰 결과, 24개의 위험요소에 대해 조사한 결과 지주막하 출혈의 위험이 여성, 연령이 많을수록, 후부 순환 동맥류, 더 큰 동맥류, 이전 증상, 비백인 인종, 고혈압, 흡연 및 알코올 섭취에서 높았음.○ 원고는 선박 수리 업무를 수행하며 작업 중 중량 30~40㎏의 선박 내 구조물 및 전선 묶음을 약 20회 들어 올리는 중량물 취급을 하는 ‘육체적 강도가 높은 작업’을 수행하였음. 중량물 취급 등 육체적 강도가 높은 작업의 뇌출혈과의 직접적인 관련은 없음. 물론 뇌 지주막하 출혈의 경우 비스트레스성 상황이나 휴식/수면시보다 스트레스성 상황에서 더 잘 발생하는 이유는 혈압이 높아지기 때문이며, 혈압이 오를 때 자발성 뇌출혈과 뇌 지주막하 출혈이 증가하며, 이는 뇌 지주막하 출혈의 발생시점과도 관련되어 깨어 있는 시간과 활동시 혈압의 상승으로 약화된 뇌동맥류의 파열에 혈압의 변동이 중요하게 작용하기 때문임.○ 허혈성/출혈성 뇌혈관질환(뇌졸중)의 발생은 전 세계적으로 증가하며, 사망과 장애의 주요 원인임. 뇌졸중의 주요 위험요인으로 고혈압, 당뇨, 비만, 흡연과 더불어 공기 중 미세먼지가 보고되고 있음. 원고가 작업하던 선박들은 아주 오래된 선박들을 수리하던 현장으로 천정, 바닥, 벽, 단열재, 전선, 배관 등을 모조리 뜯어 여러 수리회사의 작업자들이 동시다발적으로 작업하는 현장임. 작업을 하다보면 작업 내내 상당한 양의 비산먼지가 발생하며, 선박에는 작은 창만 있어 먼지가 쉽게 빠져나가지 못해 숨쉬기가 매우 열악한 환경임. 이 사건 선박과 업무환경이 매우 유사한 선박에서 원고의 작업위치(브리지 내 배전반 앞)에서 미세먼지 농도를 측정한 결과 초미세먼지가 최소 205㎍/㎥, 최대 256㎍/㎥으로 측정되었고, 미세먼지는 최소 500㎍/㎥(측정기의 최대측정치가 500㎍/㎥이었음)으로 측정되어 아주 높게 노출되었다고 판단됨. 미세먼지 내에는 탄소 성분, 금속 성분, 다환방향족 탄화수소 등 다양한 성분을 포함하고 있고, 분진의 크기, 표면적, 숫자, 입자의 물리적 상태에 따라 건강에 다양한 영향을 미침. 미세먼지가 인체에 미치는 영향에 대한 기전은 선천면역, 후천면역, 산화스트레스 등 크게세 가지 기전에 의하여 설명되고 있음. 미세먼지가 심혈관질환의 유병률과 사망률을 증가시킨다는 사실은 최근 많은 연구에서 밝혀져 왔음. 미세먼지가 급성 허혈성 심장질환 또는 급성 허혈성 뇌졸중으로 인한 사망과 입원을 증가시키는 것으로 보고하고있으나, 출혈성 뇌졸중에 대해서는 논란이 많음. 미세먼지의 단기 노출과 자발성 뇌내출혈 발생 사이의 연관성은 명확하지 않음.○ 부산업무상질병판정위원회의 의견처럼 평균 업무시간이 급·만성 과로기준에 미달하고, 이 사건 상병은 뇌동맥류가 파열되어 뇌내출혈이 발생한 것으로 판단함.또한 뇌동맥류의 발생 자체는 업무, 즉 직업환경과는 직접적인 연관이 없다고 알려져있음. 따라서 고혈압, 음주 및 흡연력, 중년의 나이, 체질적 소인(뇌동맥류 등) 등의 내재적 요인들에 의해 자연발생적으로 초래된 뇌내출혈의 가능성이 높다고 봄. 그러나 단기간의 미세먼지 노출이 뇌출혈 발병에 영향을 미친다는 객관적 증거가 없어 업무부담 가중요인으로 인정하기 어렵다고 한 점은 논란은 있을 수 있음. 물론 아직까지도 미세먼지의 단기 노출과 뇌내출혈 발생 사이의 연관성은 명확하지 않음. 일부 연구에서는 높은 미세먼지의 단기적인 노출에 따른 뇌졸중, 뇌내출혈과의 관련성도 보여주지만, PM 노출 수준의 단기 변화와 뇌혈관질환 사건 사이의 연관성에 대한 관찰연구의 메타분석 결과 미세먼지에 의한 더 높은 뇌혈관질환 사망을 보였으나, 전체 뇌혈관 질환, 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중의 입원에 대해서는 일관성이 없었고 유의하지 않아 현재의 제한된 증거로는 미세먼지, 초미세먼지와 뇌혈관질환 사망률 또는 이환율 사이의 연관성을 시사하지 않았음. 그리고 장기간의 미세먼지 노출은 허혈성 뇌졸중 발병 위험을 높이지만 출혈성 뇌졸중 발병과의 연관성은 덜 명확하였음. 다만, 원고의 뇌내출혈과 관련하여 분명한 기저질환으로서 뇌동맥류가 있고, 위험요인으로 비만, 음주/흡연력과 (전)고혈압과 공복혈당장애가 있지만 건강보험 수진내역에서 이 사건 상병 및 이와 같은 기초질환으로 진료를 받은 내역은 없음. 또한 건강진단에서 혈압과 공복혈당은 높은 수치를 보여주지만 치료를 요할 정도는 아님. 또한 뇌동맥류가 있어 이로 인한 뇌동맥류 파열로 뇌내출혈의 위험은 상존하나, 뇌동맥류가 있어 자연경과적으로 뇌동맥류 파열을 일으키지는 않음. 뇌내출혈의 명확한 의학적 인과성 또는 과학적 상당인과관계 측면에서는 미세먼지 노출보다는 고령(62세), 비만, 음주/흡연력, (전)고혈압과 공복혈당장애 등의 심혈관질환의 위험요인 및 기저질환(뇌동맥류) 등의 내재적 요인들에 의한 자연발생적 뇌내출혈의 가능성이 높지만, 뇌동맥류의 파열 시점, 그리고 그 시점 이전의 노출환경(발병 전 2주간 고농도의 미세먼지 노출)에 의해 이 사건 상병의 자연경과 진행보다 조기에 영향을 미쳐 발생할 개연성은 있음.○ 뇌졸중의 위험요인과 관련된 선행연구로는, 교정 불가능한 위험요인과 교정 가능한 위험요인으로 구분할 수 있는데, 교정 불가능한 위험요인에는 연령, 성별, 인종, 뇌졸중 가족력, 출생시 저체중 등이 있고, 교정 가능한 위험요인은 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 고지혈증, 무증상 경동맥 협착, 폐경 후 호르몬 치료, 식이와 영양, 비만이 있음. 다른 연구에서는 뇌졸중의 위험요인으로 크게 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 같은 기저질환과 연령, 가족력, 흡연, 과체중, 음주 등이 있다고 보고하였음.○ 원고는 2012년 일반검진내역상 일반질환 의심(간질환, 고혈압), 고지혈증여부 확인 필요(총 콜레스테롤 249㎎/㎗, 중성지방 309㎎/㎗), 경계치 혈압(전고혈압;127/85mmHg) 소견과 흡연력(총 20년, 15개비/일; 20대 초부터 하루 반 갑), 음주력(4회/주, 3잔/회; 소주 반 병), 신장 172㎝, 체중 78㎏, 허리둘레 93㎝를 보였음. 2010년 검진에서는 일반질환 의심, 감마지티피 상승(감마지티피 85), 고지혈증(총 콜레스테롤245㎎/㎗, 중성지방 208㎎/㎗, LDL-콜레스테롤 134㎎/㎗) 및 경계치 혈압(전고혈압;127/85mmHg) 관리 필요, 당뇨병 진행 위험 높음(공복혈당 119㎎/㎗) 소견과 신장 172㎝, 체중 81㎏, 허리둘레 90㎝를 보였음. 그러나 이로 인한 심혈관질환의 진료(치료)이력은 없는 것으로 확인됨. 확인되는 원고의 업무상 과로나 스트레스 요인을 배제한,원고의 연령(62세), 생활습관(음주와 흡연 등), 건강관리(비만, 간질환, 고지혈증, 전고혈압과 당뇨병 등) 위험 및 기존 뇌혈관질환(뇌동맥류) 등 개인적이고 일상적인 요인이이 사건 상병의 발병 가능성을 높였다고 판단됨.○ 원고는 이 사건 상병 발생 이전 24시간 이내에 업무내용·업무량의 급격한 변동이나 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생이나 급격한 업무환경의 변화가 없었고, 발병 직전 1주간 근무시간은 42시간 30분, 발병 전 4주 및 12주 동안 1주 평균 근무시간은 각 45시간 45분 및 46시간 17분으로 확인되어 관련 법령 및 고시에서 정하는 ‘업무와 질병과의 관련성이 강한 것으로 평가하는 기준(4주간 주당 평균 64시간, 12주간평균 60시간)’을 초과하지 않았으며, 비록 업무부담 가중요인으로 육체적 강도가 높은업무에 해당하나 또한 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하지도 않아 단기적 및 만성적으로 과로가 발생하였다고 보기 힘들어 과로에 의해 원고의 상병이 발병하였을 가능성이 높지 않음.○ 원고의 업무와 관련되어 확인되는 업무시간, 과로나 스트레스, 돌발 상황,부담요인 및 업무환경(미세먼지, 소음 노출)과 원고의 개인적인(비직업적인) 요인인 고연령(62세), 생활습관(음주와 흡연 등), 건강관리(비만, 간질환, 고지혈증, 전고혈압, 당뇨병 등) 위험요인 및 기존 뇌혈관질환(뇌동맥류) 등을 종합할 때, 기존 선행질환과 건강위험요인으로 인하여 발생하였을 가능성이 높아 업무 요인보다 이와 같은 개인적 사유가 이 사건 상병과의 상당한 인과관계가 있다고 판단됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제3, 4호증, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장 및 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산재보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 한편, 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무환경, 과로 및 스트레스 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.가) 2020. 3. 13.경부터 이 사건 상병이 발생한 같은 달 26.경까지 약 2주간 원고가 코로나19로 인하여 방진 마스크를 지급받지 못한 채 이 사건 선박에서 업무를 수행한 것은 사실인 것으로 보인다. 그러나 이 사건 선박 내 원고의 작업 위치의 미세먼지 등 농도는 측정된 바 없고, 원고 측에서 미세먼지 농도를 측정한 선박(PLEIONA)내부의 미세먼지 등 농도와 이 사건 선박의 미세먼지 등 농도가 동일하거나 유사하였다고 단정하기도 어려우며, 설령 그렇지 않다 하더라도 먼지가 많은 환경이 이 사건상병의 직접 원인인 뇌동맥류 파열에 영향을 준다는 명확한 의학적 근거는 없고, 특히이 사건 상병과 같은 출혈성 뇌졸중의 경우에는 미세먼지와의 관련성에 대한 논란이많으며, 단기간의 미세먼지 노출과 자발성 뇌내출혈 발생 사이의 연관성 또한 명확하지 않다. 이에 비추어 보면, 미세먼지 노출로 인하여 이 사건 상병의 발생이 직접 촉발되었다고 보기는 어렵다.나) 이 사건 상병 발생 전 24시간 이내에 원고에게 업무내용·업무량의 급격한 변동이나 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생 또는 급격한 업무환경의 변화는 없었고, 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주간 근무시간은 42시간 30분, 발병 전 4주 및 12주 동안 1주 평균 근무시간은 45시간 45분 및 46시간 17분으로, 「뇌혈관 질병 또는심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」(2017. 12. 29. 고용노동부고시 제2017-117호, 2018. 1. 1. 시행, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)에서 업무와 질병과의 관련성을 강하다고 평가하는 ‘발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 발병 전 12주간의 1주 평균 업무시간보다 30% 이상 증가한 경우’에 해당하지않으며, 발병 전 4주 및 12주 동안의 1주 평균 업무시간도 이 사건 고시에서 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가하는 업무시간인 64시간(4주 기준), 60시간(12주 기준)에 미치지 못하여, 원고에게 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 정도의 만성적인 과중한 업무가 있었다거나 단기간의 업무상 부담 증가가 있었다고 보기 어렵다.다) 이 사건 상병 발병 당시 원고는 만 61세였고, 고지혈증, 경계치 혈압(전고혈압), 당뇨병 등의 확인 및 관리가 필요한 상태였다. 또 원고는 20대 초반부터 이 사건상병 발병 당시까지 약 40년간 하루 10~15개피의 흡연을 하여 왔고, 이 사건 상병 발병 당시까지 주 2~3회(회당 소주 반 병) 음주를 하였다. 그런데 이러한 고지혈증, 전고혈압, 당뇨병, 흡연 및 음주 등은 모두 뇌출혈 발병의 위험요소에 해당하므로, 열악한 작업환경이나 스트레스 등의 업무적 요인과 관계없이 원고에게 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 충분하다. 이 법원의 감정의들도 “이 사건 상병의 직접적인 원인은 뇌동맥류 파열이므로, 뇌동맥류 파열과 ‘흡연’이라는 명확한 개인적 뇌출혈 발생 위험성을 고려하면 개인적이고 일상적인 요인으로 위 상병이 발병할 가능성이 높다.”(신경외과-뇌혈관), “이 사건 상병은 고혈압, 음주 및 흡연력, 중년의 나이, 체질적 소인(뇌동맥류 등) 등의 내재적 요인들에 의해 자연발생적으로 초래된 뇌내출혈일 가능성이 높다.”(직업환경의학과)는 소견을 밝혔다.라) 한편, 이 사건 고시는 ‘발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 유해한 작업환경(한랭, 온도 변화, 소음)에 노출되는 업무, 육체적 강도가 높은 업무 등 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가한다’고 규정하고 있는데, 원고의 업무는 ‘육체적 강도가 높은 업무(중량 30~40㎏의 선박 내 구조물 및 전선 묶음을 1일 20회 정도 들어올리는 등의 중량물 취급)’에 해당할 뿐만 아니라 ‘유해한 작업환경에 노출되는 업무(선박 내 미세먼지 등)’에도 해당한다고 볼 여지가 있어, 위 규정에 따라 업무와 질병과의 관련성이 증가하는 ‘업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무’에 해당할 여지가있다. 위와 같은 사정 등을 근거로 이 법원의 감정의들도 “급격한 작업환경 악화에 의한 극도의 정신적 또는 신체적 스트레스가 뇌동맥류 파열에 영향을 줄 가능성은 낮지만 완전히 배제할 수는 없다.”(신경외과-뇌혈관), “뇌동맥류의 파열 시점 및 그 이전의 노출환경(발병 전 2주간 고농도의 미세먼지 노출)에 의해 이 사건 상병의 자연경과 진행보다 조기에 영향을 미쳐 뇌내출혈이 발생하였을 개연성은 있다.”(직업환경의학과)는소견을 밝혔다.그러나 다른 한편, 원고가 방진 마스크 없이 작업을 수행한 기간은 약 14일 정도인점, 이 법원의 감정의(신경외과-뇌혈관)는 “이 사건 상병 발생의 직접 원인이 뇌동맥류파열임을 고려하면, 뇌동맥류라는 병인과 동맥류 파열의 근거가 명확한 흡연이라는 위험인자를 보유한 개인적 사유가 객관적 위험요인이 아닌 스트레스, 업무환경 등의 업무적 요인보다 상당한 인과관계가 있다고 판단된다.”는 소견을 밝혔고, 이 법원의 감정의(직업환경의학과)도 “과로나 스트레스, 업무환경(미세먼지 노출) 등 업무적 요인보다연령, 생활습관(음주와 흡연 등), 건강관리(고지혈증, 전고혈압, 당뇨병 등) 위험요인 및 기존 뇌혈관질환(뇌동맥류) 등의 개인적 사유가 이 사건 상병과 상당한 인과관계가 있다고 판단된다.”는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병 내지 악화에 있어 열악한 작업환경 및 그에 따른 업무상 스트레스 등으로 인한 영향을 배제할수 없다고 하더라도, 그 영향이 상당인과관계를 인정할 정도로 크다고 보기는 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사