미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 4. 21. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○(생년월일 생략생)은 ○○○○○○○○○광업소에서 분진작업에 종사하였던사람으로, 2002년경 피고로부터 진폐증으로 요양결정을 받고 요양하다가 2015. 9. 10.사망하였다. ○○○에 대한 진폐 정밀진단 결과는 아래와 같다.0828_서울행정법원_2021구단66367_2_0.jpg나. 고 ○○○(이하 ’고인‘이라 한다)의 배우자인 원고는 피고에게 ‘아래와 같은 고인의 사망 전 폐기능 검사결과에 의하면 고인의 심폐기능은 F3(고도장해)에 해당하여 장해등급 제1급에 해당하므로, 장해등급 변경에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액을 지급하라’는 청구를 하였다.0828_서울행정법원_2021구단66367_2_1.jpg0828_서울행정법원_2021구단66367_3_0.jpg다. 이에 대하여 피고는 2021. 4. 21. “고인의 장해 정도의 판정을 위하여 진폐심사회의에 심의를 의뢰한 결과 ‘진단일자 2011. 9. 5., 병형 2/2, 심폐기능 F2’에 해당한다는 심의 결과가 있었고, 이에 2020. 11. 10. 고인의 장해등급을 제3급으로 결정하고 이에 해당하는 미지급 보험급여(장해급여)를 정산하여 지급한 것으로 확인된다. 따라서 고인의 최종 장해등급은 진폐심사회의 결과에 따라 장해등급 제3급으로 기 결정되었다.”는 이유로 원고에 대하여 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분(이하 ’이 사건처분‘이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지고인이 사망하기 1년 4개월 전인 2014. 5. 22.부터 사망 보름 전인 2015. 8. 26.까지 3~6개월 간격으로 실시된 5회의 폐기능 검사결과 모두 일관성 있게 고인의 심폐기능이 고도장해(F3)에 해당함을 보여주고 있고, 위 폐기능 검사가 산업재해보상보험법(이하 ’산재보험법‘이라 한다) 제91조의6에서 정한 진폐건강진단기관인 ○○○○○○○○병원에서 실시된 점 등을 고려하면 위 폐기능 검사결과는 신뢰할 수 있으므로, 이에 의하면 고인의 심폐기능은 고도장해(F1)에 해당하여 진폐장해등급이 제1급으로 변경되어야 한다. 따라서 피고는 원고에게 진폐장해 제1급에 따른 미지급 보험급여(장해급여) 및 위로금을 지급할 의무가 있음에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산재보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐장해등급 기준중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해[폐기능 검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람이어야 한다.2) 살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제5호증, 을 제2 내지 6호증의 각 기재 및 이법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 고인의 심폐기능 장해정도가 고도장해(F3)에 해당한다는 폐기능 검사결과는 신뢰하기 어렵고, 고인의 진폐장해등급은 2011. 9. 5.자 폐기능 검사결과를 기준으로 한 제3급에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.1) 폐기능 검사는 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하고, 3개의 검사들이 재현성 기준에 맞는 경우에 비로소 그 결과를 신뢰할 수 있는데, 고인에 대한 2010. 6. 10.부터 2015. 8. 26.까지의 폐기능 검사결과 중 위 적합성 및 재현성 요건을 충족하여 신뢰할 수 있는 것은 2011. 9. 5.자 폐기능 검사결과뿐이다. 이에 대하여는 직업환경의학과, 영상의학과, 호흡기내과의 전문의들로 구성된 진폐심사회의의 심의결과, 피고 자문의의 소견 및 이 법원 감정의의 소견이 모두 일치하고, 장해의 판정을 위한 폐기능 검사는 증상의 고정을 전제로 하므로 진료를 위한 일반적인 폐기능 검사보다 엄격한 요건 및 절차를 거쳐 시행되어야 하는 점 등을 고려하면, 위폐기능 검사가 ○○○○○○○○○병원에서 실시되었다는 사정만으로 모든 검사결과의 신뢰성이 인정된다고 단정하기는 어렵다.2) 이 법원의 감정의는 아래와 같은 이유로 고인의 심폐기능 장해가 고도장해(F3)에 해당한다고 보기는 어렵다는 소견을 밝혔다. ○ 2010. 6. 10.부터 2015. 8. 26.까지의 고인에 대한 폐기능 검사결과 중 장해 판정에 정확히 적합성과 재현성을 모두 만족시키는 검사는 2011. 9. 5. 시행한 검사가 있음. 이외의 검사결과 중 정확히 적합성과 재현성을 모두 만족하는 결과는 없음.○ 기본적으로 진폐장해의 평가는 상당 기간 증상의 고정을 전제로 하는 것이므로, 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우에 해당하는 고도장해(F3)인 환자가 이후 노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 55% 이상 70%미만의 경도장해(F1)를 보이는 것은 일반적인 경우가 아니며, 이 경우 장해를 재평가해야 할 것으로 판단됨. 고인은 2013. 11. 28. F1에 해당하는 검사결과가 있고, 그 이전 검사결과에서 F1 또는 F3에 해당하는 결과를 보였다는 것은 급성기 상태를 배제할 수 없어 진폐장해가 F3에 해당하는 것으로 평가할 수 없음.○ 고인은 2014. 5. 22. 폐기능 검사를 기준으로 만 77세에 해당하였고, 2015. 9. 10. 사망할 때까지 허혈성 심질환, 고지혈증, 전립성 비대증으로 진료를 받았으며, 폐렴으로 항생제 치료를 반복적으로 받은 것으로 확인됨. 고인이 사망할 즈음에 종합적인 신체기능 저하 및 고인의 개인질환이 심폐기능 검사에 영향을 미치지 않았다고 단정할 수 없음.○ 2013. 6. 7., 2014. 5. 22., 2014. 8. 26., 2014. 12. 1., 2015. 2. 23., 2015. 8. 26.시행한 검사상 고인의 심폐기능은 고도장해(F3)에 해당함. 고인의 폐기능 검사결과 수치의 편차가 크지 않으며 검사결과가 일관성 있게 심폐기능 고도장해 상태에 해당하는 점등을 종합하면 고인의 심폐기능 장해 상태를 고도장해에 해당한다고 볼 수 있으나, 고도장해에 해당하는 검사는 고인의 사망 2년여 이내에 시행한 검사결과로 고인의 여명이 비교적 얼마 남지 않았을 때 시행한 검사임을 고려해야 함. 비교적 일관되게 확인되어 고인의 심폐기능을 비교적 잘 반영하였다고 판단되며, 위 검사결과는 고인의 당시 폐기능을 대변하는 것으로 이를 근거로 호흡 곤란에 대한 치료를 할 수 있음. 위 검사는 비교적 일관적인 결과를 보이며 진료의 근거자료로 충분히 활용할 수 있음. 하지만 장해를 평가할때는 안정시 일상적인 상태를 반영하는 것이기에 여명이 얼마 남지 않은 상태를 반영하는 심폐기능 검사는 진폐 장해를 판정하는 근거로 사용하는 데에는 적합하지 않음. 만약 여명이 얼마 남지 않은 상태의 검사결과를 장해 판정에 사용하면 모든 피감정인의 장해가 악화되는 결과를 보일 수 있음. 3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사