미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 5. 13. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○공사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2004. 7. 5. 진폐증 진단을 받으면서 진폐장해등급 제13급 결정을받았고, 2008. 12. 10. 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경도 장해(F1), 합병증 폐기종(em)’으로 판정받아 요양대상으로 인정받았으며, 진폐장해등급 제7급 결정을 받고 요양하던 중 2020. 4. 3. 사망하였다.나. 고인의 배우자인 원고는 피고에게 “고인의 사망 전에 실시한 심폐기능 검사 결과가 고도 장해(F3)에 해당하므로 진폐장해등급을 제1급으로 결정하고 기존 장해등급과의 차액분을 지급하여 달라.”는 청구를 하였다.다. 피고는 2021. 5. 13. 원고에 대하여 “관련 자료를 첨부하여 진폐심사회의에 의뢰한 결과 ‘신뢰도 부족’이라는 심의 결과가 있었는바, 이에 비추어 고인의 장해등급에 변동사유가 없는 것으로 보인다.”는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인이 사망하기 전 실시한 폐기능 검사결과들에 의하면, 고인은 심폐기능에 고도장해(F3)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) ○○병원에서 시행한 고인에 대한 폐기능 검사결과0385_서울행정법원_2021구단66459_3_0.jpg0385_서울행정법원_2021구단66459_4_0.jpg2) 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 ○ 폐기능 검사가 제대로 수행되었다는 근거는 2016년 대한결핵 및 호흡기학회의 폐기능검사 지침을 따르고, 그 기준에는 첫째, 유량·용적 곡선이 적당하여야 하고, 둘째, 3회 이상의 적절한 검사가 있으면서 FVC 혹은 FEV1 값이 150mL 이하의 차이를 보여야 한다는 것임.○ 2018. 7. 11. 검사를 제외한 나머지 검사들은 적절한 검사라고 할 수 없음.○ 2018. 7. 11. 검사는 3회 검사가 시행되었고, 폐기능 검사 지침의 적합성을 만족할 수는없지만, 결과값은 인정할 수 있다고 판단됨. 폐기능 검사의 적합성을 정한 이유는 검사자가 제대로 검사를 수행하지 않으면 결과가 낮게 나오기 때문이므로, 적합한 폐기능 검사가 적합하지 않은 검사보다 결과가 당연히 높게 나타남. 2018. 7. 11. 고인의 폐기능검사는 적합하지 않다고 한 trial 2와 4에서 적합하다고 한 trial 3보다 값이 높음. 적절한trial 3의 FEV1 값은 0.50L이고, 부적절한 trial 2와 4의 FEV1 값은 각각 0.53L, 0.55L로적절하다고 판단한 trial 3보다 값이 더 높음. 그리고 FVC 값도 trial 3보다 trial 2와 4가같거나 더 높음(각각 1.45L와 1.45L, 1.49L)○ trial 2와 4가 검사기기가 부적절하다고 판단한 이유는 FVL Ecode가 “010”이기 때문임. FVL Ecode는 폐기능 기기회사에서 검사의 적합성을 알기 위해서 만든 것으로 기기회사마다 다르게 표시하고 있음.- FVL Ecode 중 첫 번째(000) 자리는 검사의 시작이 좋은지 보는 것인데, 검사의 시작이좋은지는 기류-용적 곡선의 모양으로 알 수 있고 FVL Ecode의 첫 번째 숫자가 0이면 검사의 시작이 좋았다는 것을 의미함. 고인의 2018. 7. 11. 세 번의 검사 모두 000이므로검사 시작이 좋은 것을 알 수 있음.- FVL Ecode 중 두 번째(000) 자리는 검사 종료 시점에 폐에 공기가 남아있는지를 보는것으로, 검사 초기에 제대로 불어내지 않으면 FVC, FEV1 모두 감소됨. 아래 그림과 같이적합한 폐기능 검사인 A의 경우는 검사 초기에 제대로 불어내어 검사 말기에 편평한 선을 보이지만, 그렇지 못한 B의 경우는 편평하지 못함. 편평한 정도를 폐기능 검사 지침에는 분당 25mL의 이하로 규정하고 있고, 폐기능 검사 기계가 이를 기준으로 판단함. 그래서 차이가 조금이라도 분당 25mL보다 큰 경우는 FVL Ecode 중 두 번째 자리를 1(예, 010)로 표시함.0385_서울행정법원_2021구단66459_5_0.png- 아래 그림은 2018. 7. 11. 고인의 검사 그래프임. 선은 하나로 보이지만, 3회 시행한 검사를 모두 겹쳐 표시한 것임. 후반부의 편평한 정도가 좋은 예(위 그림 A)와 유사하고,trial 2, 3, 4에서 육안으로는 차이점을 거의 알 수 없음. 그럼에도 불구하고 trial 3는 적합한 검사이고(000), trial 2와 4는 부적합하다고 판단한 이유는 trial 2와 4에서 후반부의편평한 정도가 분당 25mL를 조금 상회한 것으로 판단됨. 그래서 trial 2와 4의 FVLEcode가 010로 표시된 것 같음.0385_서울행정법원_2021구단66459_5_1.png○ 따라서 고인의 2018. 7. 11. 검사 값은 적절성에는 어긋나지만, 결과값은 인정해야 할 것으로 판단됨. 2018. 7. 11. 검사 값을 인정한다면 고인의 심폐기능 장해 상태는 고도 장해(F3)임. 진폐 병형이 1형이면서 심폐기능이 고도 장해이므로 고인의 장해등급은 제1급에 해당함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 고인에 대한 2018. 7. 11.자 폐기능 검사결과는 신뢰할 수 있어 이에 따라 고인의 심폐기능을 판정할 수 있다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 그 전제를 달리하여 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.① 대한결핵 및 호흡기학회가 2016. 7. 발간한 폐기능검사지침(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)은 적합성 기준을 충족하는 검사를 원칙적으로 3회 이상 실시하도록 규정하면서도 ‘적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다.’라고 규정하고 있는바, 이 사건 지침이 적합성을 만족하는 검사를 3회 이상 실시하도록 하는 것은 반드시 절대적인 기준이 아니고, 판독자는 검사결과가 위 기준에 다소 미흡하더라도 검사대상자의 건강상태, 적합성 기준을 만족하는 검사수치가 재현성을 만족하는 정도 등을 종합하여 검사대상자의 폐기능을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당하다.② 이 법원의 진료기록감정의는 ‘2018. 7. 11. 시행된 3회의 검사 중 적합하지않다고 한 trial 2와 4에서 적합하다고 한 trial 3보다 FEV1 값, FVC 값이 각 더 높거나 같다. 또한 3회의 검사 그래프는 육안으로는 거의 차이가 없고 후반부의 편평한 정도가 좋은 폐기능 검사와 유사한데, 단지 trial 2와 4에서 후반부의 편평한 정도가 분당 25mL를 조금 상회하여 FVL Ecode가 010으로 표시되어서 trial 2와 4가 부적합하다고 판단된 것으로 보인다. 따라서 고인에 대한 2018. 7. 11.자 폐기능 검사의 결과값은 인정할 수 있다.’는 취지의 소견을 제시하였다.③ 이 사건 지침은 재현성 기준으로 ‘가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5%이내 또는 150mL 이내이고, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150mL 이내여야 한다.’고 규정하고 있는바, 고인에 대한 2018. 7. 11.자 폐기능 검사결과는 위 재현성기준을 만족한다.④ 고인에 대한 2018. 7. 11.자 심폐기능 검사는 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 및 그 시행령에 따라 지정된 건강진단기관인 ○○병원에서 실시되었는데, 위 병원에서 실시되는 요양 중인 진폐근로자에 대한 심폐기능검사와 피고의 진폐정밀진단 의뢰에 따른 심폐기능 검사 사이에 검사장비, 검사자, 검사방법 등에 있어 차이가 없을 것으로 보인다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사