미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가, 2020. 2. 18. 원고 ○○○에게, 2020. 3. 18. 원고 ○○○에게 한 각 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 각 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○은 분진 노출 사업장인 주식회사 ○○○○광업소에서 근무한 직업력으로, 피고로부터 1990. 12. 21. ‘진폐’를 진단받고 진폐장해등급 제11급으로 결정되었고, 2001. 7. 19. ‘진폐병형 2형(2/3), 심폐기능의 정도 정상(F0), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’ 판정에 따라 요양 결정되어 요양하던 중 2017. 12. 12. 사망하였다.나. 망 ○○○은 분진 노출 사업장인 ○○건설 주식회사에서 근무한 직업력으로, 피고로부터 1989. 10. 10. ‘진폐’를 진단받고 진폐장해등급 제7급으로 결정되었고, 2004. 6. 21. ‘진폐병형 1형(1/2), 심폐기능의 정도 정상(F0), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’ 판정에 따라 요양 결정되어 요양하던 중 2014. 10. 20. 사망하였다.다. 망 ○○○의 배우자인 원고 ○○○은 망 ○○○에 대하여 2017. 12. 7. ○○○병원에서 실시한 심폐기능검사 결과에 따르면 망 ○○○의 심폐기능의 정도가 중등도 장해(F2)에 해당하므로, 진폐장해등급을 제3급으로 상향하여야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여 및 위로금의 지급을 구하였다.라. 망 ○○○의 배우자인 원고 ○○○은 망 ○○○에 대하여 2012. 12. 20. ○○○○병원에서 실시한 심폐기능검사 결과에 따르면 망 ○○○의 심폐기능의 정도가 고도장해(F3)에 해당하므로, 진폐장해등급을 제1급으로 상향하여야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여의 지급을 구하였다.마. 피고는 2020. 2. 18. ‘원고 ○○○이 제출한 망 ○○○의 심폐기능 검사 내용은 신뢰도가 부족하다’는 취지의 이유로 원고 ○○○에게 미지급 보험급여 및 위로금을 부지급하는 결정을 하였고, 2020. 3. 18. ‘원고 ○○○이 제출한 망 ○○○의 심폐기능검사 내용은 신뢰도가 부족하다’는 취지의 이유로 원고 ○○○에게 미지급 보험급여를 부지급하는 결정을 하였다(이하 원고들이 이 사건에서 취소를 구하는 각 미지급 보험급여 부지급 결정을 통틀어 ‘이 사건 처분’이라 한다).바. 원고들은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 각 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 각 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장망 ○○○이 2016. 6. 9.부터 2017. 12. 7.까지 7차례 실시한 심폐기능검사결과 심폐기능의 정도는 중등도 장해(F2)에 해당함이 확인되었고, 망 ○○○이 2008. 6. 12.부터 2012. 12. 20.까지 6차례 실시한 심폐기능검사결과 심폐끼능의 정도는 고도 장해(F3)에 해당함이 확인되었는바, 위 결과에 따를 때 위 망인들이 사망하기 전까지의 심폐기능 상태를 고려한 장해등급은 망 ○○○의 경우 제3급, 망 ○○○의 경우 제1급에 해당한다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 인정사실① 원고 ○○○이 피고에게 이 사건 신청을 하면서 제출한 망 ○○○에 대한 심폐기능검사결과지에서 확인되는 내용은 아래와 같다.0772_서울행정법원_2021구단66633_4_0.jpg② 원고 ○○○이 피고에게 이 사건 신청을 하면서 제출한 망 ○○○에 대한 심폐기능검사결과지에서 확인되는 내용은 아래와 같다.0772_서울행정법원_2021구단66633_4_1.jpg③ 이 법원 감정의는 아래와 같은 소견을 밝혔다.- 망 ○○○에 대한 위 각각의 심폐기능검사결과는 재현성을 갖추지는 못하였지만, 2016. 6. 9., 2017. 3. 28., 2017. 9. 6., 2017. 12. 7. 검사 결과지는 적합성을 갖추었다고 볼 수 있다. 또한 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 어떤 환자의 경우 그것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문에 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다.한편, 2017. 12. 7.에 시행한 흉부 엑스레이에서 양쪽 흉수가 확인되어 폐기능 감소에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다. 따라서 흉부 엑스레이에서 흉수가 관찰되지 않으면서, 적합한 폐기능 검사는 2016. 6. 9., 2017. 3. 28., 2017. 9. 6.에 시행한 검사이고, 이 세검사 결과 모두 중등도 장해에 합당한 일관된 폐기능 검사 결과를 보여 주어 심폐기능정도의 판정 기준은 중등도 장해(F2)에 해당한다고 판단된다(각각이 재현성을 만족하는 검사는 아니지만, 기류 용적 곡선을 통해 적합한 검사로 판단되며, 1년이 넘는 시기에 걸쳐 일관된 수준의 폐기능 검사 결과를 보여주어 판정 기준을 적용하는데 큰 문제가 없어 보인다). 따라서 망 ○○○의 경우 진폐병형이 1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람으로 진폐장해등급 3급에 해당한다.- 망 ○○○의 경우 2008, 2009년 폐기능검사는 적합성을 만족하였고, 각각의 검사가 재현성을 갖추었다고 보기는 어려우나, 여러 날짜에 걸쳐 시행한 폐기능 검사가 일관성 있게 폐기능 저하 소견을 보여주고 있어 심폐기능 정도 판정 기준을 적용하는데 문제 없어 보인다. 2004년부터 일관되게 양쪽 폐에 만성적인 흉수염이 확인되고, 이로 인한 제한성 및 폐쇄성 폐기능 장애가 혼합되어 있다. 최종적으로 심폐기능장해 정도는 고도장해(F3), 장해정도는 1급에 해당한다고 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지2) 구체적 판단위 인정사실에 의하면, 이 법원 감정의는 원고들이 제출한 심폐기능검사결과의 신뢰성을 인정하고, 망 ○○○의 사망 전 심폐기능의 정도는 중등도 장해(F2), 망 ○○○의 사망전 심폐기능의 정도는 고도 장해(F3)에 해당한다는 소견을 밝혔으며, 이러한 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유를 찾아보기 어려운바, 원고들이 제출한 심폐기능검사결과에 따른 망 ○○○의 심폐기능의 정도는 중등도 장해(F2), 망 ○○○의 심폐기능의 정도는 고도 장해(F3)라고 봄이 타당하고, 이와다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고들의 청구는 각 이유 있으므로 모두 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사