요요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누36963,2심【주문】1. 피고가 2020. 7. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '요추부 염좌'에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 4/5는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 11. 및 2020. 7. 22. 원고에 대하여 한 각 요양불승인처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○'라 한다) 소속 근로자로서 2020. 1. 14. 14:00경 ○○초등학교 다목적관 증축공사 현장에서 상부 거푸집이 아래로 떨어지는 것을 오른손으로 잡다가 통증이 발생하여(이하 '이 사건 사고'라 한다), 2020. 4. 22. ○○○○병원에서 '우측 견관절 극상근 부분 파열'(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다), '제4-5-1요천추간 요추간판탈출증, 요추관협착증 및 요추부 염좌'(이하 '이 사건 제2상병'이라 하고, 이 사건 제1상병과 합하여 '이 사건 각 상병'이라 한다)를 진단받았다.나. 원고는 2020. 4. 27. 피고에게 이 사건 제1상병에 관하여 요양급여를 신청하였는데, 이에 대해 피고는 2020. 6. 11. '진료기록 및 영상자료를 검토할 때 이 사건 제1상병의 소견이 확인되나, 골 타박, 혈강, 건 실질부 파열 등의 외상성 파열 소견은 명확히 확인되지 않으며, 퇴행성 변화에 따른 소견이 더 합당한 것으로 사료된다'는 자문의의 의학적 소견 등에 비추어 위 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.다. 그 후 원고는 2020. 6. 16. 피고에게 이 사건 제2상병에 관하여 요양급여를 신청하였는데, 이에 대해 피고는 2020. 7. 22. '진료기록 및 영상자료를 검토할 때 MRI상 제4-5요추-1천추간 추간판에 만성 퇴행성 변화가 뚜렷하며, 탈출증은 확인되나 기존병변으로 사료되고, 재해 발생 이후 초진 진료가 상당한 기간 경과하여 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 자문의의 의학적 소견 등에 비추어 위 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 제2처분'이라 하고, 이 사건 제1처분과 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 각 처분에 불복하여 각 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 8. 21. 이 사건 제1처분에 관한 원고의 심사청구를, 2020. 10. 19. 이 사건 제2처분에 관한 원고의 심사청구를 각 기각하였다. 원고는 이에 불복하여 2020. 11. 4. 각 재심사청구를 하였으나 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 4. 15. 원고의 각 재심사청구를 모두 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 4, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고가 이 사건 사고 이전까지 우측 어깨나 허리 부위에 별다른 이상 증상을 느끼지 못하다가 이 사건 사고 이후 비로소 위 각 부위에 극심한 통증을 호소하고 있는 점, 설령 원고에게 이 사건 각 상병과 같은 기왕증이 존재하였다고 하더라도 이 사건사고로 인하여 그러한 기왕증이 적극적인 치료를 요할 정도로 급격히 악화되었던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 할 것이다. 따라서 이 사건 각 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정되는바, 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 각처분은 위법하므로 모두 취소되어야 한다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 이 사건 제1처분에 관한 판단앞서 든 증거들, 갑 제2호증, 을 제5 내지 10, 12, 13호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 회신결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 제1상병이 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 제1처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.가) 이 사건 사고를 직접 목격한 사람이 없고, 사고 경위 등에 관한 보험가입자, 하도급 사업주 및 동료근로자들의 진술이 서로 일치하지 않는 것은 사실이나, ① 원고가 이 사건 사고일 다음날부터 더 이상 해당 공사현장이나 다른 공사현장에 출근하지 아니한 점, ② ○○○○○ 대표 ○○○이 '이 사건 사고 당일 원고가 원형 거푸집을 해체하는 과정에서 팔을 다쳤다고 말한 사실이 있다'고 진술한 점, ③ 이 사건 사고 이후 수상 부위가 호전되기를 기다리다가 통증이 점차 악화되어 병원을 방문하였으나, 때마침 코로나19가 유행하여 제때 진료를 받지 못하고 2020. 4. 22.경이 되어서야 이 사건 각 상병을 진단받았다는 원고의 설명이 어느 정도 납득이 가는 측면이 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 일시, 장소에서 이 사건 사고가 발생하였다는 사실 자체는 인정할 수 있다.나) 그러나 이 법원 감정의(○○병원 정형외과)는 '원고의 이 사건 제1상병은 건 파열부가 불규칙하며 파열부의 상완골 골두에 낭종이 형성되어 있어 퇴행성 파열을 시사하며, 주변의 혈종 형성이나 기타 급성 외상성 소견이 없다. 또한 원고의 회전근개 파열의 정도는 동일 연령의 여타 환자와 유사한 정도의 퇴행성 파열로서 이 사건 사고가 이 사건 제1상병을 악화시켰다고 볼 근거가 없고, 자연경과에 따른 발생 가능성도 배제할 수 없다'는 의학적 소견을 밝히고 있고, 이는 '원고에게 이 사건 제1상병의 소견이 확인되나, 외상성 파열 소견이 명확히 확인되지 않고 퇴행성 변화에 따른 소견이 더 합당하다'는 피고 자문의들의 소견과 부합하는 것으로서, 이러한 위 감정의의 소견의 신뢰성이나 합리성을 의심할 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다.다) 한편, 이 법원 감정의가 '원고의 이 사건 제1상병 자체는 이 사건 사고 이전에 이미 존재하였던 것이 맞으나, 이 사건과 같이 평소 무증상의 퇴행성 파열이 동반되어 있다가 해당 부위에 충격을 당한 경우 증상이 오래 지속되는 경우는 이 사건 사고로 파열이 악화되었을 가능성, 어깨 염좌에 의해 유착성 관절낭염이 속발하였을 가능성이 있다'는 소견을 제시한 사실은 있다. 그러나 위 감정의가 '이 사건 사고 경위가 불명확하고, 이 사건 사고 전후의 어깨 상태에 대하여 객관적으로 비교할 수 있는 자료가 없어 정확한 원인을 알 수 없다', '이 사건 사고로 기왕증이 악화된 경우라고 한다면 평소보다 파열 부위가 길어지고 심해지며, 그러한 경우 MRI 검사에서 신호 강도의 증가가 관찰되며 추가 파열로 인해 견관절 내 혈액의 고임, 주변 연부 조직의 부종등의 소견이 추가로 발생하는데, 이 사건 사고 후 촬영한 MRI 검사에서 파열부의 신호강도 증가의 소견이 명확하지 않고, 급성 외상 시 동반되는 소견도 없어 기왕증의 악화를 시사하는 소견은 관찰되지 않는다'는 소견을 아울러 제시하고 있는 점에 비추어보면, 앞서 본 감정의의 일부 소견은 원고의 진술에 기초하여 통상적인 의학적 가능성을 언급한 정도로 봄이 상당하다.3) 이 사건 제2처분에 관한 판단앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 제2상병 중 '요추부 염좌'는 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하여 업무와의 상당인과관계가 인정되므로 이 사건 제2처분 중 '요추부 염좌'에관한 부분은 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다. 그러나 이 사건 제2상병 중 '제4-5-1요천추간 요추간판탈출증, 요추관협착증'의 경우에는 원고가 제출한 증거들만으로는 위 각 상병들이 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 급속히 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 이 사건 제2처분 중 '제4-5-1요천추간 요추간판탈출증, 요추관협착증'에 관한 부분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유없다.가) 이 법원 감정의(○○병원 정형외과)가 '2020. 4. 22. ○○○○병원에서 시행한 요추 MRI 검사 결과에 근거하여 요추부 염좌를 진단할 수 있고, 이는 급성으로 인한 것일 수 있다'는 취지의 의학적 소견을 제시하였는바, 이는 원고 주치의(○○○○병원)의 2020. 4. 22.자 진단 결과와도 부합하는 것으로서 그 합리성을 의심할 만한 특별한 사정을 찾기 어려운 점, 앞서 본 바와 같이 원고가 2020. 1. 14. 이 사건 사고를 당한 사실 자체를 부인하기 어렵고, 원고가 주장하는 사고 경위에 의할 때,위 사고로 인하여 원고가 허리 부위에 충격을 입었을 개연성이 적지 않은 점, 이 사건사고를 전후하여 원고에게 급성 요추부 염좌를 유발할 수 있는 다른 원인을 찾기 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 제2상병 중 '요추부 염좌'는 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하다.나) 그러나 이 사건 제2상병 중 '제4-5-1요천추간 요추간판탈출증, 요추관협착증'의 경우, 이 법원 감정의는 '위 상병들의 일반적인 발병 경위는 퇴행성 변화로 발생하는 경우가 많고, 특별한 외상력(차량 전복, 공중낙하 중 추락 등)이 가해져 척추골절을 발생시킬 만한 경우를 제외하고는 1회성 외상에 의하여 위 상병들이 발생할 가능성은 매우 낮다. 원고의 의무기록 및 영상검사를 종합하여 볼 때, 위 상병들은 퇴행성 병면으로 인한 만성 소견에 가깝다고 판단되고, 따라서 업무 수행 중 발생한 재해로 볼 수 없다'는 의학적 소견을 제시하였다. 이는 '위 상병들이 심한 퇴행성 변화가 동반된 기존 병변으로서 급성 재해성 탈출 소견으로 판단되지 않고, 이 사건 사고 이후 초진 진료까지 상당한 기간이 경과하여 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다'는 피고 자문의들의 소견과도 부합하는 것으로서, 이러한 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼특별한 사정을 찾기 어렵다.다) ○○○○○ 대표 ○○○이 '이 사건 사고 당일 원고가 어깨가 아프다고 한 사실은 있으나, 허리 통증에 대해서는 들은 바 없다'는 취지로 진술한 점, 이 사건 사고를 전후한 원고의 허리 부위 상태를 확인할 수 있는 객관적인 자료가 없는 점, 원고가 이 사건 사고 발생 후 3개월 이상 경과하고서야 비로소 허리 부위에 대한 진단 및 치료를 시작한 점 등에 비추어 보면, 원고의 '제4-5-1요천추간 요추간판탈출증, 요추관협착증'을 기왕증이라고 보더라도, 이 사건 사고로 인하여 발생한 원고의 요추부 염좌로 인하여 위와 같은 기왕증이 자연경과적 진행 양상을 넘어 급속히 악화되었다고 선뜻 인정하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사