미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누37945,2심【주문】1.피고가 2021. 5. 11. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 및 진폐재해위로금 부지급처분을 취소한다.2.소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)는 ○○○○ 주식회사 ○○○○○에서 굴진보조부 등으로 분진작업에 종사하였다.나. 망인은 1996. 1. 17. 진폐병형 제2형(2/1), 심폐기능 정상(F0) 판정을 받아 진폐장해등급 제11급 결정을 받았고, 2015. 12. 11. 진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 경도장해(F1), 기관지염(br) 판정을 받아 진폐장해등급 제7급 결정을 받고 요양결정을 받아 2015. 12. 11.부터 요양하던 중 2021. 2. 25. 사망하였다.다. 원고는 2021. 3. 22. 피고에게 망인이 사망하기 직전에 실시한 폐기능검사 결과가 '진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 중등도장해(F2)'로 진폐장해등급 제3급에 해당하므로 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여 및 미지급 장해위로금 차액분 지급청구를 하였다.라. 피고는 2021. 5. 11. 원고에 대하여 '망인의 경우 2010. 11. 21. 시행된 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 시행 이후 요양 진단을 받고 요양하던 중 사망한 자로, ① 이전 법의시행 시기에 요 양 진단을 받고 요양하던 중 사망한 자와 달리요양 결정과 동 시에 장해등급 결정을 받고 이에 해당하는 진폐보상연금을 수령하던 중 사망하였으므로 청구권을 행사할 수 없는 사실상 장애사유가 있었다고 볼 수 없으며, ② 정밀진단일 이후 사망일까지 이직자 건강진단 신청 등을 통해 산재보험법에서 규정하는 진폐진단절차를 진행할 수 있었음에도 별다른 사유 없이 이 절차를 이행하지 않았는바, 절차 외 임의로 실시한 검사기록은 진폐판정에 필요한 요건을 구비하였다고 볼 수 없으므로 진폐심사회의 심의대상으로 볼 수 없다.'는 이유로 미지급 보험급여(장해급여) 및 미지급 위로금부지급결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장산재보험법 제91조의5 제2항은 유족이 망인의 장해등급을 달리 평가할 수 있는 객관적인 자료를 제출하면서 변경된 장해등급에 따른 미지급 보험급여를 청구하는 것을 제한하는 규정이 아니다. 그럼에도 유족의 미지급 보험급여 청구권의 장애·멸각·저지의 항변사유로 규정되어 있지 아니한 산재보험법상의 진단절차 등을 거치지 않았다는 사정만으로 원고의 청구권을 임의로 제한하여 실질적 심사 없이 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산재보험법제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 '진폐예방법'이라 한다)1) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다.이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히 하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.한편, 구 진폐예방법(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 제2호, 제3항, 제25조 제2항에 의하면, 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산재보험법의 진폐에 따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급하도록 되어 있고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조에 의하면 장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지급 위로금 지급신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 하며, 진폐예방법 부칙〈법률 제10304호, 2010. 5. 20.〉 제4조는 "이 법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법 시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다."고 규정하였다.2) 살피건대, 위와 같은 관련 법령의 내용 및 취지 등을 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여 및 장해위로금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 된다는 심폐기능검사 결과 등을 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 피고는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 장해위로금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망하기 전에 기존의 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 진폐심사회의의 심사대상에 해당하지 않는다며 그 청구를 거부할 수 없다고 봄이 타당하므로, 이와 그 전제를 달리한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 먼저, 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에서 '진폐근로자의 진폐에 따른 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여 지급 여부 등의 결정'과 관련한 절차를 규정하고 있다. 그러나 산재보험법 제81조에서는 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급하고, 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급한다고 규정하고 있으며, 유족의 진폐유족연금 청구(산재보헙법 제91조의4)에 관해서는 진폐판정절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않다. 또한 산재보험법령상 소멸시효 이외에 근로자나 그 유족의 수급권 행사기간을 제한하는 규정은 찾아볼 수 없다.위와 같은 규정에 비추어 보면, 진폐근로자가 사망한 후 그 유족이 보험급여 등의 지급을 청구하는 경우에는 진폐정밀진단을 실시하는 것이 불가능하다고 할 것인데. 피고의 주장처럼 사망한 진폐근로자가 생전에 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 이유만으로 유족의 보험급여 지급청구를 거부할 수 있다면, 이는 유족의 보험급여 청구가 가능하도록 규정한 산재보험법 제81조의 규정에 반한다.나) 피고는, 산재보험법 제91조의6에서 규정하고 있는 진폐정밀진단 절차는 법에서 규정한 필수요건으로서 이를 거치지 않은 결과를 장해등급 상향을 위한 심사대상으로 삼는 것은 산재보험법의 문언 및 개정취지에 반하는 것이라고 주장한다.앞서 본 바와 같이 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있다가 산재보험법이 2010. 5. 10. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.위와 같은 개정의 이유는 법에 주요한 내용을 규정할 필요가 있었고, 진폐판정의 절차가 복잡하여 간소화, 단순화하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하기 위한 것으로 보이고, 위와 같은 절차를 거치지 않은 경우를 일률적으로 배제하기 위한 것이라고 보기 어려우므로, 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.다) 나아가 산재보험법 제91조의5 제2항에서는 "제1항에 따라 요양급여 등을 청구한 사람이 제91조의8 제2항에 따라 요양급여 등의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 제91조의6에 따른 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 등을 청구할 수 있다."라고 규정하고 있다.그러나 위와 같은 규정도 진폐정밀진단 종료일로부터 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 다시 청구할 수 있다는 취지이지, 1년이 지난 이후에 요양급여 등을 청구하지 않던 중 근로자가 사망하여 위와 같은 진폐정밀진단을 받을 수 없는 경우에 그 청구를 제한하려는 취지의 규정으로 해석하기는 어렵다.라) 산재보험법 제91조의6 제1항에 의하면, "공단은 근로자가 제91조의5에 따라 요양급여 등을 청구하면 진폐예방법 제15조에 따른 건강진단기관에 제91조의8의 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 한다."고 규정하고 있고, 진폐예방법 제15조 제1항, 진폐예방법 시행령 제12조의5 및 별표1의3에서는 건강진단기관에 관하여 '일정 규모의 인력과 시설을 보유한 의료기관으로서 고용노동부장관의 지정을 받은 기관'으로 규정하고 있다.피고는, 진폐정밀진단을 수행하는 '건강검진기관'의 진폐정밀진단 절차를 거치지 않고 임의로 한 검사결과는 평상시의 진폐근로자의 장해 정도를 정확하게 반영하지 못하고, 검사기관 및 그 방법 등에 비추어서도 결과의 정확성과 신뢰성을 확보하고 있지 못하다고 주장한다.그러나 위와 같은 건강검진기관에 관한규정은 진단의 공정성 및 객관성과 진단 결과의 신뢰성 등을 담보하기 위한 것이라 할 것이므로, 피고가 주장하는 부분은 망인의 장해등급의 상향 여부를 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 검사결과의 신뢰성 여부를 판단할 때 고려할 수 있는 부분이고, 피고가 진폐예방법 제15조에 따른 건강진단기관에 의뢰한 기관이 아닌 다른 검진기관에서 검사한 결과 자체를 진폐심사회의 심의대상으로 삼을 수 없는 사유에 해당한다고 볼 수 없다.망인이 산재보험법에서 건강진단기관에 의한 진단을 받도록 규정한 취지를 잠탈하기 위하여 요양급여 등 청구를 하지 아니한 채 임의로 심폐기능검사를 받은 것으로는 보이지 않는 한, 망인이 건강진단기관에서 피고의 의뢰 없이 자체적으로 심폐기능검사를 받은 다음 유족이 그 결과를 가지고서 미지급 보험급여 등을 청구하는 경우와 망인이 피고에게 먼저 요양급여 등을 청구한 다음 피고의 의뢰에 따라 건강진단기관에서 심폐기능검사를 받은 경우를 달리 볼 이유가 없다.마) 피고는, 진폐 합병증으로 요양 중인 근로자의 경우 요양대상자로서의 지위를 유지하고자 산재보험법에 따른 진폐정밀진단 절차를 회피할 가능성도 있으므로 위와 같은 절차를 거치지 않은 검사결과를 진폐심사회의의 심사대상에 포함할 수 없다는 취지로도 주장한다.그러나 합병증이 호전되었음에도 요양대상자로서의 지위를 유지하기 위하여 악의적으로 위와 같은 절차를 회피한 것이 아닌 경우까지 산재보험법상에 정한 진폐판정 절차가 이루어지지 않았다는 사정만으로 진폐심사회의의 심사대상에서 일률적으로 배제하는 것은 근로자의 보호와 관련된 산재보험법상의 목적에도 부합하지 아니한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1