미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 5. 2. 원고에게 한 미지급 보험급여(장해급여) 및 장해위로금 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 분진작업 경력이 있는 자로서, 1999. 10. 14. 진폐진단 결과 ‘진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 정상(F0)’으로 진단받아 진폐장해등급 제11급으로 결정되었고, 2002. 11. 20. 진폐진단 결과 ‘진폐병형 제4형(4B), 합병증 활동성 폐결핵(tba), 폐기종(em)’으로 진단받아 진폐장해등급 제5급으로 결정되었으며, ○○○○○○ ○○병원에서 요양하던 중 2011. 11. 21. 사망하였다. 나. 원고는 2019. 9. 2. 피고에게 ‘망인이 요양 중 실시한 폐기능검사 결과에 따르면 심폐기능이 악화되어 고도장해(F3)에 해당하므로 망인의 진폐장해등급은 제1급으로 상향되어야 한다’고 주장하면서 미지급 보험급여(장해급여) 및 장해위로금 차액을 청구하였다. 다. 피고는 2020. 5. 2. 원고에게 ‘진폐심사회의 심사 결과 원고가 제출한 각 폐기능검사의 신뢰도가 부족하여 진폐장해등급에 변동이 없다’는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 10. 22. 심사청구가 기각되었다. 원고가 이에 불복하여 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2021. 6. 4. 재심사청구도 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인이 2002. 11. 20. 요양을 시작한 이후 사망하기 전까지 정기적으로 실시한 폐기능검사 결과에 따르면 망인은 심폐기능에 고도장해(F3)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당하므로 장해등급이 상향되어야 한다. 이와 다른 전제에서 이루어진이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 살피건대, 앞서 든 증거와 이 법원의 ○○○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 망인이 심폐기능에 고도장해(F3)가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 망인의 진폐장해등급이 상향되었다고 볼 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 1) 망인이 사망 전 요양 중이던 ‘○○○○○○ ○○병원’에서 실시한 폐기능검사결과는 아래 표 기재와 같다. 0491_서울행정법원_2021구단69151_3_0.jpg 2) 이 법원의 진료기록 감정의는 망인에 대한 위 폐기능검사에 대하여 다음과 같이 회신하였다. - 2006. 6. 2.자 폐기능검사와 2008. 6. 16.자 폐기능검사를 비교해 보면 2008년도의 검사 결과가 더 좋은바, 2006. 6. 2.경 폐렴 등 폐질환이 발생하여 급성 악화가 발생하지 않았다면 2006년도보다 2008년도의 결과가 더 좋아진 것을 이론적으로 설명하기 어렵다. 2006년도의 폐기능검사가 적절하게 시행되지 않았다는 것을 의미한다. - 2011. 7. 8.자 폐기능검사의 기류-용적 그래프는 일반적으로 왼쪽에서 보여야할 ‘peak’가 보이지 않고, 2009. 4. 13.자 폐기능검사의 기류-용적 그래프는 ‘peak’가 뚜렷하지 않으며 아래 화살표 부분이 매끄럽지 못하고 울퉁불퉁하다. 두 검사 모두 폐기능검사 지침에 어긋난다. 시간-용적 곡선도 제공되지 않았다. 0491_서울행정법원_2021구단69151_4_0.png - 원고에 대한 모든 폐기능검사는 1회의 검사 결과만 있고, ○○○○○○ ○○병원에서 각 검사마다 대푯값으로 결과지에 기재하였다고 가정해 보더라도 일관성 있게 측정되지 않았다. - 폐기능검사의 신뢰성은 2016년 대한결핵 및 호흡기학회의 폐기능검사 지침에 따를 때, 기류-용적, 시간-용적 곡선이 적당하여야 하고, 3회 이상의 적합한 검사가 있으면서 FVC 혹은 FEV1값이 150mL 이하의 차이를 보여야 하는바, 원고의 위 각 폐기능검사는 적합성과 재현성을 만족시키는 검사가 아니어서 신뢰할 수 없다. 3) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 소견은 폐기능검사 결과의 신뢰성을 판단하는 일반적인 기준에 근거한 것으로 타당하다고 판단되고, 달리 망인의 심폐기능이 악화되었다고 볼 만한 신뢰성 있는 검사 결과가 존재하지 않는다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다. 판사 판사