미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누38047,2심【주문】1. 피고가 2020. 12. 28. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 진폐재해위로금 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)는 ○○○○ 주식회사 ○○광업소 광원으로 근무하였다.나. 망인은 2010. 3. 17. 진폐증 진단을 받고 진폐정밀진단결과 진폐병형 제2형(2/3), 심폐기능 정상(F0) 판정을 받아 피고로부터 진폐장해등급 제11급 결정을 받았다. 이후 망인은 2011. 5. 2. 진폐병형 제2형(2/3), 심폐기능 경미장해(F1/2), 합병증 활동성 폐결핵(tba) 진단을 받아 요양대상으로 결정되어 요양하던 중 2020. 5. 28. 사망하였다.다. 원고는 피고에게 망인이 사망하기 전인 2018. 3. 26. 및 2019. 7. 3. ○○○○병원에서 실시한 심폐기능검사 결과에 의하면 망인의 심폐기능은 중증도 장해(F2)이고망인의 진폐장해등급은 제3급에 해당하므로 그에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액을 지급하여 달라는 청구를 하였으나, 피고는 2020. 12. 28. 원고에 대하여 ‘망인은 진폐정밀진단이 종료되고 1년이 지난 2012. 6. 25. 이후 다시 정밀진단을 받을 수 있는 지위에 있었음에도 이에 대한 신청을 하지 않았으며, 진폐보상연금을 계속 수령한 사실이 확인되므로 장해급여 청구권을 행사할 수 없는 장해사유가 있었다고 보기도 어려우므로, 진폐정밀진단을 거치지 아니하고 제출된 검사 자료만으로는 망인의 장해등급을다시 결정할 수 없다’는 이유로 미지급 장해급여 및 장해위로금 부지급결정(이하 ‘이사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사를 청구하였으나, 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제91조의6 내지 제91조의8에서 규정하고 있는 진폐폐정밀진단 절차를 거치치 않았다고 하더라도 망인의 심폐기능을 확인할 수 있는 심폐기능검사 결과가 있으므로 피고는 이를 바탕으로 망인의 진폐장해등급에 대한 심사를 거쳐 망인의 장해등급을 결정할 수 있다고 할 것임에도, 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사유만으로 실질적인 심사를 거치지 아니한 채 한피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 청구하여야 하고, 근로복지공단은 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호등에 관한 법률(이하 ‘진폐예방법’이라 한다) 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다.이러한 정밀진단 등 진폐증의 판정 절차에 관한 규정은 종래 법령상 위임의 근거 없이 구 산재보험법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제8호로 개정되기 전의 것) 제32조 내지 제39조에 규정되어 있었는데, 진폐판정의 절차를 간소화함과 동시에 명확히하여 관련 업무의 신속성 및 공정성을 제고하고 시행규칙이 아닌 법률에 주요한 내용을 규정할 필요가 있다는 지적에 따라, 산재보험법이 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되면서 신설되었다.한편, 구 진폐예방법(2010. 5. 20. 법률 제10304호로 개정되기 전의 것) 제24조 제1항 제2호, 제3항, 제25조 제2항에 의하면, 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 된 근로자가 퇴직하거나 퇴직한 근로자가 진폐로 산재보험법에 따른 장해급여의 대상이 되는 경우 해당 근로자의 퇴직 당시 평균임금을 기준으로 산재보험법의 진폐에따른 장해보상일시금의 100분의 60에 해당하는 장해위로금을 지급하도록 되어 있고, 구 진폐예방법 시행규칙(2010. 11. 24. 고용노동부령 제7호로 개정되기 전의 것) 제42조에 의하면 장해위로금을 받을 자가 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 유족이 지급받으려면 미지급 위로금 지급신청서에 손해배상 미청구·미수령 확인서를 첨부하여 피고에게 제출하여야 하며, 진폐예방법 부칙〈법률 제10304호, 2010. 5. 20.〉 제4조는 “이 법 시행 전에 종전의 규정에 따라 장해위로금을 받은 근로자(이 법 시행 전에 지급사유가 발생한 근로자를 포함한다)가 이 법시행 후에 진폐장해등급이 변경된 경우(종전의 장해등급과 비교하여 등급의 급수가 다른 경우를 말한다)에도 종전의 규정에 따라 장해위로금을 지급한다.”고 규정하였다.2) 살피건대, 위와 같은 관련 법령의 내용 및 취지와 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 보험급여 및 장해위로금의 수급권자가 사망한 후 그 유족이 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 된다는 심폐기능검사 결과 등을 제출하면서 변경된 진폐장해등급에 따른 보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 피고로서는 수급권자의 진폐증이 악화되어 이미 결정된 진폐장해등급과 다른 진폐장해등급에 해당하게 되었는지 여부를 실질적으로 심사하여 보험급여 및 장해위로금의 지급 여부를 결정하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 사망하기 전에 기존의 진폐장해등급의 변경을 위하여 진폐정밀진단 절차를 거치지 않았다는 사정만으로 유족의 보험급여 및 장해위로금 청구를거부할 수 없다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 그 전제를 달리한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.가) 산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8은 진폐에 따른 보험급여의 실체적 요건에 대한 규정이 아니라 ‘진폐에 따른 보험급여의 청구와 피고의 진폐판정 및 보험급여지급 여부 등의 결정’과 관련한 절차를 정하고 있는 규정이라 할 것이다.나) 위와 같은 규정에 의하면 진폐근로자가 요양급여 등을 청구하는 경우 피고는 진폐에 대한 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 이에 따른 진폐보상연금의 지급여부 등을 결정하기 전에 건강진단기관의 진폐판정에 필요한 진단, 진폐심사회의의 심사를 거친 진폐판정 등의 절차를 거쳐야 하는 것으로 보인다.그러나 산재보험법은 위와 같이 진폐근로자가 요양급여 등을 청구하는 경우와는 달리 유족의 유족연금 청구에 관해서는 진폐정밀진단 절차에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않으며, ‘보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족의 청구에 따라 보험급여를 지급하고, 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다(제81조 제1항 및 제2항)’고 규정하고있는바, 사망한 진폐근로자의 유족이 망인의 장해등급 변경에 따른 미지급 장해급여와 장해위로금을 청구하는 경우까지 진폐근로자가 요양급여나 진폐보상연금을 청구하는 경우에 적용되는 산재보험법상의 위 진폐정밀진단 절차가 그대로 적용된다고 보기 어렵다.다) 앞서 본 바와 같이 종래에 시행규칙에서 규정하고 있던 진폐판정 절차를 절차의 간소화, 신속성을 위하여 산재보험법에 규정하는 것으로 개정된 취지를 감안하더라도, 근로자의 업무상 재해를 신속하고 공정하게 보상하여 근로자 보호에 이바지하고자하는 산재보험법의 목적에 비추어 볼 때, 진폐근로자가 요양급여나 진폐보상연금을 청구하는 경우와 달리 진폐근로자가 사망함에 따라 진폐정밀진단 절차를 거치는 것이 물리적으로 불가능한 경우까지 산재보험법상의 진폐정밀진단을 거치지 않는 이상 이를 일률적으로 배제하기 위함이라고 보기는 어렵다.라) 피고는, 진폐정밀진단을 수행하는 ‘건강검진기관’의 진폐정밀진단 절차를 거치지 않고 임의로 한 검사결과나 건강검진기관에 의한 검사라 하더라도 피고의 의뢰에 따라 실시한 진폐정밀진단이 아닌 임의로 한 검사결과는 평상시의 진폐근로자의 장해정도를 정확하게 반영하지 못하고, 검사기관 및 그 방법 등에 비추어서도 결과의 정확성과 신뢰성을 확보하고 있지 못하다고 주장한다.그러나 피고의 의뢰에 따라 진폐정밀진단을 실시하는 건강검진기관 중 하나인 ○○○○병원은 ‘요양 중 실시하는 폐기능 검사와 진폐정밀진단에서의 폐기능 검사 사이에 방법에 있어 근본적인 차이가 없고, 정밀진단시 피고가 추가적으로 요구하는 사항이 있으나 결과치에는 별 차이가 없다’고 하고 있고, 위와 같은 건강검진기관에 관한 규정은 진단의 공정성 및 객관성과 진단 결과의 신뢰성 등을 담보하기 위한 것이라 할 것이므로, 피고가 주장하는 부분은 망인의 장해등급의 상향 여부를 판단하기 위한 실질적인 심사단계에서 검사결과의 신뢰성 여부를 판단할 때 고려할 수 있는 부분이라할 것이므로, 단지 피고가 진폐예방법 제15조에 따른 건강진단기관에 의뢰한 기관이 아닌 다른 검진기관에서 검사한 결과이거나 피고의 의뢰 없이 임의적으로 건강검진기관에서 실시한 검사결과라는 이유만으로 진폐심사회의 심의대상으로 삼을 수 없는 사유에 해당한다고 볼 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사