미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 5. 13. 원고에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)은 ○○○○○○○○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 피고로부터 2007. 1. 29. 진폐 장해등급 제7급[진폐병형 제1형(1/2), 심폐기능 F1(경도 장해)]의 판정을 받고, 2009. 6. 4.부터 합병증 원발성 폐암(ca)으로 요양하던 중 2012. 2. 22. 사망하였다.나. 고인의 배우자인 원고는 2011. 9. 5. ○○○○○○○○○병원에서 실시한 고인의 폐기능 검사 결과에 따르면 고인의 심폐기능이 중등도 장해(F2)에 해당하므로 고인의 진폐 장해등급을 제3급으로 상향하여야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여의 지급을 구하였다.다. 피고는 2020. 5. 13. 「고인의 관련자료를 첨부하여 진폐심사회의에 의뢰한 결과‘심폐기능 판정불가’라는 심의 결과가 있었으므로, 고인의 장해등급에는 변동사유가 없는 것으로 보인다.」라는 이유로 원고들에게 미지급 보험급여를 부지급하는 결정(이하‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 9.경 ‘원고가 제출한 폐기능 검사 결과는 적합성과 재현성이 있는 신뢰할 수 있는 검사라고 보기 어렵다’는 이유로 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구하였으나 2021. 5. 28. 같은 이유로 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1 내지 4호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인이 사망하기 전 요양기관에서 2011. 9. 5. 실시한 폐기능 검사 결과에 의하면, 고인의 심폐기능은 F2(중등도장해) 상태로서 진폐장해등급 제3급에 해당한다. 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 앞서 든 증거들, 갑 제5호증의 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 고인에 대한 2011. 9. 5.자 폐기능 검사 결과는 신뢰할 수 있어 이에 따라 고인의 심폐기능을 판정할 수 있다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 그 전제를 달리하여 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.1) 이 법원의 감정의는 아래와 같이 ○○○○○○○○○병원에서 2011. 9. 5. 실시한 고인에 대한 폐기능 검사 결과가 신뢰할 만하다는 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있고, 위와 같은 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유를 찾아보기 어렵다. - 고인이 2011. 9. 5. 실시한 폐기능 검사에서 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 46%, 일초율(FEV1/FVC)이 55%로 중등도 장해(F2)에 해당한다.- 고인은 2009. 6. 4. 원발성 폐암으로 진단받았는데, 폐암이 점차 진행하여 2011. 4. 12. 촬영한 가슴사진에서 오른쪽 폐가 완전히 폐암으로 막히는 상태를 보이고, 이후 계속 오른쪽 폐가 없는 상태였다. 따라서 이전에 2개의 폐로 시행한 검사보다 2011. 9. 5. 실시한 검사의 폐기능이 저하된 결과는 당연하다.- 2011. 9. 5. 실시된 폐기능 검사가 3회를 시행하여 가장 좋은 결과를 기록한 것인지에 대한 기록이 누락되어 있으나, 오른쪽 폐가 완전히 막힌 상태에서 폐기능이 저하된 것은 당연하므로 고인의 폐기능 검사는 고인의 임상상태에 적합한 검사 결과라고 판단된다.- 개선된 폐기능 검사 기계에서는 3번 실시한 검사 결과를 저장장치에만 저장하고 가장 좋은 결과만을 출력하는 것을 기본 출력사항으로 정하고 있으므로 출력이 안되어 있다고 해서 신뢰도가 부족하다고 판단하기에는 무리가 있다.- 고인의 폐용적(Lung volume), 폐확산능(Diffusing capacity) 검사 결과가 고인의 폐기능 검사 결과와 비슷하여 고인이 일부러 검사를 태만하게 하였다고 보기 어렵다.- 고인은 폐가 하나만 남은 상태로 5개월이 지나서 폐기능 검사를 시행한 것이므로 안정된 상태에서 시행한 적합한 검사 결과라고 판단된다. 2) 대한결핵 및 호흡기학회가 2016. 7. 발간한 폐기능검사지침(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)은 적합성 기준을 충족하는 검사를 원칙적으로 3회 이상 실시하도록 규정하면서도 ‘적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다.’라고 규정하고 있는바, 이 사건 지침이 적합성을 만족하는 검사를 3회 이상 실시하도록 하고 적합성과 재현성을 확보하는 것을 원칙으로 정한 것은 폐기능 검사 방법이 대상자의 협조에 의존하는 경향이 있기 때문에 검사의 신뢰도를 확보하고자 하는 것으로서 절대적인 기준이 아니고, 판독자는 검사결과가 위 기준에 다소 미흡하더라도 검사대상자의 건강상태 등을 종합하여 검사대상자의 폐기능을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당하다.이 법원의 감정의가, ‘고인이 폐암으로 2011. 4.경부터는 한쪽 폐가 완전히 막힌 상태여서 폐기능이 기존보다 저하된 것이 당연하고, 2011. 9. 5.자 폐기능 검사 결과가 고인의 건강상태와 일치한다’는 의학적 소견을 밝힌 것은 앞서 본 바와 같은바, 비록 2011. 9. 5.자 폐기능 검사 결과지에 3회 이상 실시한 기록이 없다 하더라도 위 검사가 타당한 의학적 근거를 바탕으로 한 신뢰도 있는 검사로 보이는 이상 이를 고인의 심폐기능 판정 근거로 삼을 수 있다고 보인다.3) 피고는, 2011. 9. 5. 실시한 폐기능 검사 결과가 합병증으로 인한 일시적 심폐기능의 변화일 뿐이어서 장해등급의 판정 자료로 삼을 수 없다고 주장하나, 고인이 2011. 4.경 폐 사진을 촬영할 당시부터 폐암으로 인하여 오른쪽 폐를 완전히 사용할수 없게 되어 폐기능이 저하되었고 위 폐기능 검사는 그로부터 5개월이 경과한 안정된 상태에서 실시된 사실은 앞서 본 바와 같고, 달리 고인의 심폐기능이 호전과 악화를 반복하며 안정된 상태가 아니었다고 볼 만한 근거가 없으므로 피고의 위 주장은 받아들이지 않는다.4) 피고는, 고인이 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 해당하여 산업재해보상보험법 제91조의8 제3항 및 같은 법 시행령 제83조의2 제2항, [별표 11의3]에 따라 장해등급을 판정하여야 하는데, 이에 따르면 고인은 진폐 장해등급 제13급에 해당하여 장해등급 상향 대상에 해당하지 않는다고 주장한다.살피건대, 행정처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서 행정청은 당초 처분의 근거로 삼은 사유와 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되는 한도 내에서만 다른 처분사유를 새로 추가하거나 변경할 수 있을 뿐, 기본적 사실관계가 동일하다고 인정되지않는 별개의 사실을 들어 처분사유로 주장하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 할것이다(대법원 2004. 5. 28. 선고 2002두5016 판결 등 참조). 피고가 이 사건 처분 당시 고인에 대한 폐기능 검사 결과를 신뢰할 수 없다는 사정만으로 이 사건 처분을 한사실은 앞서 본 바와 같은바, 피고의 위 주장은 처분사유의 추가에 해당할 뿐만 아니라 피고가 당초 이 사건 처분의 근거로 삼은 앞서 본 사유와 기본적인 사실관계가 동일하다고 볼 수 없어 그 추가가 허용될 수 없다. 따라서 이를 전제로 한 피고의 위 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 받아들일 수 없다(뿐만 아니라 고인이 합병증으로 심폐기능정도의 판정이 불가능한 경우에 해당한다고 보이지도 않는다).3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.판사 판사