요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 4. 2. 원고에 대하여 한 상병 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 2020. 1. 31. 판넬 구조물 철거 작업 중 1.5m 높이의 사다리에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '우측 견관절부 타박상 및 염좌, 우측 견관절 회전근개 부분 파열'을 진단받아 피고에게 최초 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2020. 4. 2. 위 신청상병 중 '우측 견관절부 타박상 및 염좌'에 대해서는 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되므로 요양을 승인하되, '우측 견관절 회전근개부분 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대해서는 퇴행성 질환에 의한 만성병변으로 사료되어 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 결정을 하였다(이하 위 일부 요양불승인 결정을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고의 주치의들이 이 사건 상병에 관하여 외상에 의한 파열이라는 소견을 제시하였고, 설령 원고에게 이 사건 상병과 관련한 기왕증이 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 그러한 기왕증이 수술이 필요할 정도로 급격히 악화되었다고 할 것이므로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 존재한다. 따라서 이와 다른전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 이 사건 사고 관련 사업주 확인서의 주요 내용은 다음과 같다.- 목격자는 없음. 원고가 판넬 천장 부분 철거 시 무게를 이기지 못하고 쓰러지면서 어깨 통증을 호소하였음- 이 사건 사고 후 원고가 정상적으로 출근하면서 보통 2~3시간 외출하여 통원치료를 받았고 2020. 3. 13.까지 출근하였음- 원고가 경미한 근육통으로 표현하여 물리치료 몇 번 받으면 나아질 줄 알았는데, 수차례에 걸친 통원치료에도 나아지지 않고 오히려 통증이 심해진다고 하여 본인의사에 따라 산재로 신고하게 되었음2) 원고는 이 사건 사고 당일인 2020. 1. 31.부터 2020. 3. 16.까지 총 30일간 통원치료를 받았고, 이 사건 상병에 관하여 2020. 5. 21. ○○병원에서 '관절경적 회전근개 봉합술'을 시행받았다.3) 원고에 대하여 각 의료기관이 작성한 의무기록의 주요 내용은 다음과 같다.가) ○마취통증의학과의원(2020. 1. 31.)- 부딪힌 후 발생한 오른쪽 어깨 통증으로 내원나) ○○○병원(2020. 2. 3. ~ 2020. 3. 18.) (2020. 2. 3.)- Rt shoulder pain(+), 3일 전 판넬 떨어져 부딪혀 넘어져 당겨짐. LROM(+), ○○○○○○병원 MRI 우측 견관절 회전근개 파열(?) 있다고 운동치료 충격파 치료했다고 함 → 2020. 2. 1. ○○○ 마취통증의학과에서 국소주사 4군데 맞았다고 함(2020. 2. 27.)- 우측 견관절 2018년 4월 우측 견갑부 갈비뼈 골절 있은 후 지금도 불편(2020. 3. 3.)- 우측 견관절 통증 지속됨. LROM(+)(2020. 3. 16.)- 우측 견관절 MRI: 극상건 극하건 견갑하건 부분파열 : 소파열로 사료- 처음엔 많이 안 아프다가 노동 계속하면서 더 아파졌다고 함 4) 이 사건 사고 이전 10년간 원고의 건강보험 수진자료 상 '어깨' 부위와 관련된 진료이력은 다음과 같다. - ○○○○○○병원(2016. 2. 19. ~ 2017. 12. 13., 총 11회) : '상세불명의 관절염, 어깨 부분', '어깨의 충격증후군', '회전근개 증후군'- ○마취통증의학과의원(2018. 1. 10. ~ 2018. 7. 19., 총 4회) : '어깨의 유착성 관절낭염', '상세불명의 어깨병변' 5) 의학적 소견가) 주치의 소견(1) 요양신청서상 ○○○병원 주치의 소견서(2020. 3. 1.) ○ 상병명: 주상병 ？ 우측 견관절부 타박상 및 염좌, 부상병 - 이 사건 상병○ 종합소견: 상기 환자 2020. 1. 31. 수상 후 2020. 2. 3. 본원에 내원하여 보존적 치료및 통증 경과 관찰 중으로 현재 관절 운동 제한 및 지속적인 동통 호소하는 상태로 이후 통증 관리 및 기능 개선을 위한 물리치료가 필요할 것으로 사료됨 (2) ○○○○병원 주치의 소견 (2020. 4. 17.자 소견서)○ 병명: ① Injury of muscles and tendons of the rotator cuff of shoulder, other andunspecified injury (S46.08), ② Sprain and strain of rotator cuff capsule (S43.48)○ 향후 치료 소견: 상환 상병으로 본원 정형외과 내원하신 분으로 작업 중 수상 이후 통증 및 운동성 감소 발생하여 시행한 MRI 검사상 상병 진단 하 수술적 치료 필요한 상태임. 수술 후 주기적인 외래 경과 관찰 요하며 지속적인 보존적 치료 요하는 상태임(2022. 2. 8. 사실조회 회신)- 원고가 2020. 1. 31. 1.5m 높이에서 추락하면서 과도하게 꺾이는 수상에 덧붙여 타박상까지 입었다면 회전근개 파열은 외상에 의해 일어날 수 있으며, 특히 원고의 MRI 소견을보면 주로 퇴행성 변화에서 보이는 지방변성(fatty infiltration with degeneration)은 보이지 않고 회전근개 파열만 동반되어 있으며 또한 상부관절와순파열(Super Labrum fromAnterior to Posterior) 병변은 외상에 기인했을 가능성 있어 전체적인 병력 및 영상 소견에 의거, 추락사고에 의할 가능성이 더 높다고 사료됨. 본원 영상의학과 교수의 MRI 판독에서도 뚜렷한 근육퇴행(muscle atrophy)이 관찰되지 않으며 퇴행성 변화도 뚜렷하지 않아서 외상성 파열(traumatic tear)의 가능성이 높을 것으로 판단된다고 판독함. 따라서상기 내용을 종합해본 결과 추락사고에 의한 것이라 판단할 가능성이 높음 (3) ○○병원 주치의 소견 (2020. 6. 9.자 소견서 및 2022. 2. 8. 사실조회 회신)○ 병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상 (S4600)○ 향후 치료 소견 등: 2020. 5. 21. 관절경적 회전근개 봉합술 시행함. 수술 중 촬영한 관절경 사진에서 회전근개 파열 부위의 fraying 등에 의한 퇴행성 병변은 보이지 않고 외상에 의한 파열 소견만 확인됨(2021. 12. 27. 소견서)- 원고는 단순 방사선 사진상 결절부의 경화, 견봉극의 골극, 경봉 쇄골 관절의 관절염 소견이 없고, 파열의 크기가 퇴축과 위축의 정도가 심하지 않고, 파열부에 출혈 소견이 관찰되어 급성의 외상성 파열로 판단됨. 수술 소견에서도 파열된 건의 가장자리가 두껍고 비교적 신선하여 출혈이 존재하여 외상과 100% 직접 관련이 있다고 판단됨. 수술 중 촬영한 관절경 사진에서 회전근개 파열 부위의 fraying 등에 의한 퇴행성 병변은 보이지 않고 외상에 의한 파열 소견만 확인됨 (4) 피고 원처분기관 자문의 소견 - 영상 검사 및 관련 자료 검토상 우측 견관절 타박상 상병 및 회전근개 부분 파열 상병확인되나, 회전근개 부분 파열은 퇴행성 질환에 의한 만성 병변으로 사료됨. 우측 견관절타박상은 재해와 인과관계 있으며 요양기간 통원 4주가 적절할 것으로 사료됨 (5) 피고 본부 자문의 소견 - 원고의 이 사건 상병에 대해 MRI 등 관련 자료를 검토한바, 2017. 11. 29. 극상건 부착부에 파열 소견이 이미 확인이 되며, 2020. 3. 16. MRI상 급성 파열을 시사하는 관절내혈종, 골타박 등의 소견은 확인할 수 없으며 이는 일회성 외상에 의한 손상보다는 퇴행성변화로 인한 파열의 악화로 판단됨. 따라서 금번 사고와의 직접적인 인과관계는 없음 (6) 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 - 원고의 영상자료 및 의무기록지 등을 검토하고 구술 참석한 원고의 진술을 종합하면, 이사건 상병은 원고의 기저 질환이 연령 증가에 따라 진행된 자연경과적 변화 소견으로 보이며, 관절경 상에서 관찰되는 파열의 양상을 고려하면 이 사건 외상으로 인한 급성 파열소견은 관찰되지 않음. 따라서 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 불승인한 원처분기관의 처분은 타당함 (7) ○○○○병원 정형외과(어깨) 감정의의 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신의 요지 - 견관절의 회전근개는 어깨 관절 주위를 덮고 있는 4개의 힘줄(극상건, 극하건, 견갑하건, 소원건)로 이루어져 있으며, '회전근개 파열'은 이들 4개의 힘줄 중 일부 또는 모두가 파열되는 것을 말한다. 원고의 2017. 11. 29.자 MRI 검사에서 '극상건 부착부 파열' 소견이 확인되는데, 이는 '회전근개 파열'에 포함되는 상병으로 별개의 진단으로 볼 수 없다.- 원고의 2020. 3. 16.자 MRI 검사에서 관절내 혈종, 골타박의 소견 등이 명확히 확인되지 않는다. 급성 외상이 있는 경우 관절내 혈종이나 골타박 등의 소견을 보이는 경우가 많으나 그 소실시기는 외상의 강도는 손상 구조물의 종류 및 손상 정도에 따라 차이가 있을수 있다. 이 사건 사고일인 2020. 1. 31.로부터 46일이 경과한 후의 검사결과여서 관절내 혈종 등 삼출물이 흡수되거나 골타박 등의 흔적이 확인되지 않을 가능성도 없지는 않다. 다만, '대한견주관절학회 권고 및 참고사항'에서는 사고 후 8주 이내 촬영한 MRI 소견에서 관절내 혈종, 관절액 증가 등의 소견이 있는 경우 회전근개 파열의 외상 연관성에 의한 찬성 기준으로 예시하고 있다.- 원고의 2020. 3. 16.자 MRI 검사결과에서 회전근개 파열 부위의 fraying 등에 의한 퇴행성 병변 또는 퇴행성 변화에서 보이는 지방 변성 및 근육퇴행 등 퇴행성 병변은 심하지않다.- 회전근개 파열을 유발하는 요인은 퇴행성 변화, 충돌 증후군, 선천적 이상, 회전근개의 혈액순환 장애, 어깨의 지나친 사용 등 매우 다양하며 퇴행성 변화나 충돌 증후군 등으로 인해 힘줄의 구조가 약화된 상태에서 가벼운 외상에 의해 파열이 일어나거나 교통사고등의 직접적이고 심각한 외상에 의해 발생하기도 한다. 원고의 수진자료에 의하면 2016. 2. 19. 이후 이 사건 사고일인 2020. 1. 31. 이전까지 어깨관절의 상세불명의 관절염, 회전근개 증후군, 유착성 관절낭염 등의 상병 하에 진료를 받은 기록들이 존재하고, 이 사건 사고일 이전인 2017. 11. 29.자 MRI 검사에서 극상건 부착부에 파열 소견이 확인된바, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고에 의해 발생했다고 보기는 어려우며 이 사건 사고로 인해 자연경과 속도 이상으로 빠르게 진행되었다고 보기도 힘들 것으로 판단된다. 다만, 이 사건 사고에 의해 회전근개의 파열 및 증상의 정도가 악화되었을 가능성은 있다.- 이 사건 사고 발생 이전 원고의 병력 및 확보된 진료기록 일체를 검토하였을 때, 이 사건 사고 발생 이전 원고의 우측 견관절부 상태는 회전근개 파열이 이미 존재하였고, 통증과 관절운동 제한이 있었던 것으로 보인다.- 이 사건 사고 우측 견관절 부위 관련 치료받은 과거 병원 진료기록으로 원고의 우측 회전근개 파열 및 증상의 정도가 악화되었는지 여부를 명확히 판단하기 어렵다. 2017. 11. 29.자 MRI 검사에서 회전근개 파열의 소견이 확인되고, 2020. 3. 16.자 MRI 영상소견상 기존 회전근개 파열의 정도가 다소 악화된 것으로 보이는 소견도 있으나 이러한 변화는 최초 촬영 후 약 2년 4개월의 시간 경과 후 재촬영했다는 점도 감안해야 할 것으로 보인다. 종합적으로 이 사건 사고 발생으로 인해 원고의 우측 회전근개 파열 및 증상의 정도가 악화되었을 가능성은 있으나 이 사건 사고에 의해 회전근개 파열이 발생했다고 볼 만한 명백한 소견은 다소 부족한 것으로 보인다.- 2020. 5. 21. 관절경 영상에 출혈(혈종) 소견이 보이나, 그렇다고 하더라도 그 출혈이 이 사건 사고일인 2020. 1. 31. 발생하여 수술일인 2020. 5. 21.까지 약 4개월 동안 지속되기는 어렵다.- ○○○○○병원 사실조회 회신에서 원고의 MRI 소견상 외상에 기인했을 가능성이 있는 상부관절와순파열이 확인된다고 기술되어 있다. 제출된 2020. 3. 16.자 ○○영상의학과의원의 MRI 판독지 및 ○○병원 진단서 및 수술 소견서에는 상부관절와순파열에 대한 기술이 확인되지 않는다. 상부관절와순파열은 외상이나 퇴행성 변화 모두에서 발생할 수 있고, 이는 회전근개 파열에 포함되지 않으며 서로 직접적인 연관성도 없다고 판단된다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 갑 제2 내지 4, 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 회신결과, 이 법원의 ○○병원, ○○병원에 대한 각 사실조회 회신결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 주장하는 사정을 모두 고려하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고는 2016. 2. 19. ○○○○○○병원에서 '상세불명의 관절염, 어깨 부분'을 최초 진단받았는데, 2017. 11. 29. 같은 병원에서 '양쪽 견관절 회전근개 파열'을 진단받아 입원 치료를 받을 정도로 증상이 악화되었고, 그 후에도 2018. 7. 19.까지 ○마취통증의학과의원에서 '어깨의 유착성 관절낭염' 등으로 지속적으로 치료를 받았다. 또한 원고는 2020. 2. 27. ○○○병원 진료 당시 '우측 견관절이 2018. 4.경 우측 견갑부 갈비뼈 골절 이후 지금도 불편하다'고 진술하였다. 이러한 사정들에 의하면, 원고는 이 사건 사고 이전에 이미 이 사건 상병을 가지고 있었고, 그로 인하여 지속적인 통증 및 관절운동 제한을 호소해온 것으로 보이는바, 이 사건 사고로 인하여 비로소 원고에게이 사건 상병이 발생하였다고 보기 어렵다.나) 원고의 주치의(○○병원)나 이 법원 감정의의 소견 등에 미루어볼 때, 원고의 회전근개 파열 부위의 퇴행성 병변 자체가 그리 심하다고 보기 어려운 것은 사실이다. 그러나 앞서 본 바와 같이 원고가 이 사건 상병을 기왕증으로 가지고 있으면서 그로 인한 통증 및 불편감을 지속적으로 호소해온 점, 원고가 이 사건 사고이전에 기왕증이 완치되었거나 완치에 가깝게 호전되었으나 이 사건 사고로 인하여 수술을 요할 정도로 급격히 악화되었다는 취지로 주장하는 점 등을 고려하면, 위에서 인정한 일부 사실만으로 이 사건 사고와 업무 사이의 상당인과관계를 섣불리 추단할 수는 없고, 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고(외상)로 인하여 급격히 악화되었음이 객관적·의학적으로 증명되어야 그 상당인과관계를 인정할 수 있다고 할 것이다.그런데 ① 급성 외상에 의한 회전근개 파열의 경우에는 관절내 혈종이나 골타박 등의 소견을 보이는 경우가 많은데, 이 사건 사고 후 46일이 경과하여 실시된 원고의 2020. 3. 16.자 MRI 검사결과에서 관절내 혈종이나 골타박의 소견이 확인되지 않고, 이는 대한견주관절학회가 제시한 '회전근개 파열의 외상 연관성'에 관한 찬성 기준에 부합하지 않는 점, ② 원고의 주치의(○○병원)가 2020. 5. 21. 수술 당시 관절경 영상에서 출혈(혈종)을 확인하였다는 소견을 제시한 바 있으나, 이 법원 감정의가 '이 사건 사고로 발생한 출혈이 약 4개월 동안 지속되기는 어렵다'는 취지의 소견을 제시하였고, 2020. 3. 16.자 MRI 영상에서 관절내 출혈의 흔적이 확인되지도 아니하였으므로, 위와 같은 출혈이 이 사건 사고 외의 다른 원인으로 인하여 발생하였을 가능성을 배제하기 어려운 점, ③ 원고가 이 사건 사고 이후에도 2020. 3. 13.까지 근로를 계속하였고, 2020. 3. 16. ○○○병원에서 '처음엔 많이 안 아프다가 노동을 계속하면서 더 아파졌다'는 취지로 진술하였는바, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 급격하게 악화되었음에도 원고가 이후 1개월 이상 육체노동을 계속하였다는 것은 쉽게 납득하기 어려운 점, ④ 이 법원 감정의가 '원고의 2017. 11. 29.자 MRI 영상 소견과 비교하여 2020. 3. 16.자 MRI 영상 소견상 기존 회전근개 파열의 정도가 다소 악화된 것으로 보이기는하나, 이러한 변화는 최초 촬영 후 약 2년 4개월의 시간 경과 후 재촬영했다는 점도 감안하여야 한다'는 소견을 제시한 점, ⑤ 원고의 주치의(○○○○병원)는 원고의 상부관절와순파열을 이 사건 상병이 외상에 기인하였다는 근거 중 하나로 보았으나, 상부관절와순파열은 이 사건 상병에 포함되지 않는 별개의 상병에 해당할 뿐만 아니라, 2020. 3. 16.자 MRI 영상과 ○○병원의 진단서 및 수술소견서에서 위 상병이 관찰되거나 그에 관하여 기재되어 있지도 않은 점을 감안할 때, 위 주치의의 소견을 그대로 받아들이기 어려운 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고가 이 사건 사고 이후 호소하는 증상의 악화가 기존에 가지고 있던 기왕증의 자연경과적 진행 또는 이 사건 사고 이외의 다른 원인에 기인하였을 가능성을 배제하기 어렵고, 달리 이 사건 사고로 인하여 원고의 이 사건 상병이 자연경과적 진행속도를 넘어 급격히 악화되었다고 볼 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사