요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누33186,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 7. 27. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2019. 11. 26. ○○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 2020. 1. 30.부터 2020. 3. 17.까지 ○○-○○ 건설공사에서 콘크리트 타설 작업을 수행하였다.나. 원고는 2020. 3. 17. '좌안 망막박리 및 망막열공'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고, '2020. 2. 27. 보호장구 없이 콘크리트 타설 작업을 하던 중 콘크리트 덩어리가 눈에 들어가서 생긴 재해'라고 주장하면서 피고에게 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2020. 7. 27. 「원고의 신청서상 재해일은 2020. 2. 27.이나 사고경위서에는 '2020. 1. 30. ~ 2020. 3. 17. 기간 중 콘크리트 타설 작업으로 인하여 콘크리트가 눈에 들어갔다. 눈가에 열상이 있었다'는 내용을 기재하여 재해일이 특정되지 않았고, 사업장에서 제출한 재해확인서에도 2020. 3. 4. 넘어지는 재해가 있었다는 내용 등에서 원고의 재해일 및 재해경위가 명확하게 확인되지 않는다. 원고의 신청 상병은 재해경위와 인과관계가 명확하지 않고 수진내역에서 망막박리의 유발인자와 주변부 망막변성(2013. 3. 18.) 및 아토피 결막염의 기왕력이 확인되어 자연발생 가능성을 배제할 수 없으므로 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다.」는 이유로 요양을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 11. 25. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 6. 10. 기각되었다.［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2020. 2. 27. 콘크리트 타설 작업 중 레미콘 차량에서 배출되는 콘크리트를 현장에 골고루 뿌리는 '슈터'를 맡아 수행하다가 손가락 반 마디 정도의 콘크리트 덩어리가 눈에 튀어 이 사건 상병을 입게 되었다. 원고가 입은 재해와 업무 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 따르면, 이 법원의 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있다.- 열공망막박리는 망막에 열공(망막의 국소적 결손 현상)이 발생하여 망막이 박리되는 질환으로, 열공 발생의 원인은 선천적·유전적 망막 이상 등 기저질환, 망막의 주변부 변성, 유리체 노화에 따른 후유리체박리의 발생, 안구 둔상 등 외상 등이 있다. 10~20대 전후의 젊은 환자의 경우 고도근시나 기저질환이 있는 경우가 흔하고, 50대 이상의 경우 기저질환이 없이 후유리체박리에 의해 급성으로 열공이 발생해 열공망막박리로 진행되는 경우가 흔하다.- 원고는 슈터 작업 중 시멘트가 눈에 들어가 각막 이물을 유발하고 눈꺼풀에도 이상을 유발한 것으로 보인다. 다만, 작업의 특성상 시멘트가 빠른 속도로 안구에 강한 충격을 유발한 외상으로 생각하기는 어렵다. 외상성 열공망막박리의 경우 교통사고, 빠르게 날아가는 공에 맞은 경우, 주먹에 의한 둔상 등 빠르고 강한 충격에 의해 발생하는 경우가 일반적이고, 안과 검진상 급성기에는 외상에 의한 다른 안구 내 손상 소견(망막 등 안구 내 출혈, 외상성 망막부종 등)이 동반되며, 망막해리(망막의 국소적 결손이 아니라 망막의 가장자리 부위가 바깥 조직에서 분리되는 현상)에 의한 열공망막박리가 발생하는 것이 특징적이나, 해리가 동반되어야만 외상성이라고 단정할 수는 없다. 안구 표면의 이물은 열공망막박리를 유발한다고 볼 수 없다. 위와 같은 사실과 소견에 근거하면 원고의 외상은 외상성 열공망막박리를 유발할 정도의 안구 둔상으로 보기 어렵다고 판단된고, 열공망막박리가 발생한 양상도 외상성 망막박리를 시사하는 소견으로 보기 어렵다고 판단된다. 종합하면 원고의 열공망막박리는 업무 중 사고에 의해 발생하였을 가능성이 있다고 판단되지 않는다.- 원고의 기왕력 중 '상세불명의 주변부 망막변성'이 자연적인 열공망막박리의 발생과 관련이 있을 수 있다.3) 원고는, 원고가 타설한 콘크리트는 시멘트 페이스트에 자갈과 같은 굵은 골재의 배합률이 높은 고강도 콘크리트나 포장 콘크리트로서 원고의 눈에 튄 시멘트 덩어리는 손가락 반마디 정도의 자갈 크기였다고 주장하고 있고, 원고의 눈을 수술한 ○○○○○○○○○병원 진단서(갑 제18호증)에 따르면, '초진 의원(○○○○안과의원)의 진단서를 보면 눈꺼풀 및 눈 주위의 타박상과 함께 망막박리가 있었다고 되어 있는바, 돌같은 물건에 의해 강한 충격을 받았을 것이라고 추정되며 이는 열공망막박리의 원인으로 볼 수 있음'이라는 소견서를 작성한 사실이 인정된다. 반면 을 제2, 3호증의 각 기재에 따르면, 원고는 2013. 3. 18. '상세불명의 주변부 망막변성'으로 치료받은 이력이 있는 사실이 인정되고 이 법원 감정의는 망막의 주변부 변성이 자연적인 열공망막박리의 발생과 관련이 있을 수 있다고 하였다. 위와 같은 원고의 주장, 원고 주치의들의 진단서, 원고의 기왕력, 이 법원 감정의의 의학적 소견을 종합하여 볼 때, 원고에게 이 사건 상병이 발병한 원인이 기저질환인 '망막의 주변부 변성'일 가능성도 있지만 원고의 주장과 같이 '안구 둔상 등 외상'일 가능성을 완전히 배제할 수 없기는 하다.4) 그런데 위 의학적 소견에다가 앞서 거시한 증거와 갑 제4, 6, 8, 11, 17호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출하는 증거들과 주장하는 사정들만으로는 이 사건 상병이 원고의 주장과 같이 원고가 2020. 2. 27. 또는 2020. 3.초경 콘크리트 타설 작업을 수행하던 중 콘크리트 덩어리에 외상을 입은 것이 원인이 되어 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.○ 위 감정의의 의학적 소견에 따르면, 외상성 열공망막박리의 경우 교통사고, 빠르게 날아가는 공에 맞은 경우, 주먹에 의한 둔상 등 빠르고 강한 충격에 의해 발생하는 경우가 일반적이고, 안과 검진상 급성기에는 외상에 의한 다른 안구 내 손상 소견(망막 등 안구 내 출혈, 외상성 망막부종 등)이 동반되며, 망막해리(망막의 국소적 결손이 아니라 망막의 가장자리 부위가 바깥 조직에서 분리되는 현상)에 의한 열공망막박리가 발생하는 것이 특징적이고, 안구 표면의 이물 정도로는 열공망막박리를 유발한다고 볼 수 없다는 사실을 알 수 있다. 그런데 원고의 동료 ○○○은 '2020. 2. 27. 원고의 눈에 콘크리트가 튀어 들어가는 것을 목격하였다'는 내용의 진술서를 작성하였고, 원고는 '2020. 1. 30.부터 2020. 3. 17.까지 거의 매일 콘크리트 타설을 동료 2인과 담당하였고, 2020. 2. 말경 콘크리트가 날마다 눈으로 튀어 들어가 눈가에 열상을 동반하여 피부가 벌겋게 벗겨지고 앞이 보이지 않는 증상이 나타나기 시작하였다. 이에 2020. 3. 초경부터 ○○○○안과에서 각막염으로 4회 진료를 받았고, 앞이 보이지 않는 등의 증상이 계속되자 다른 검사 후 이 사건 상병을 진단받게 되었다.'는 내용의 사고경위서를 작성하였는바, 원고와 ○○○의 위와 같은 진술은 슈터 작업 중 자주 콘크리트가 눈에 튀어 들어가는 외상을 입었다는 내용의 진술로 보일 뿐 날아가는 공이나 주먹에 맞는 것과 같은 강도의 빠르고 강한 충격을 받은 특별한 사건이 있었다는 진술로는 보이지 않는다.○ 원고는 2020. 3. 4. ○○○○안과에서 초진을 받았는데 진단서에는 '환자분 진술에 따르면 2020. 2. 27. 콘크리트 타설 작업 중 좌안에 콘크리트가 튀어 약국에서 안약을 구매하여 사용하였으나 불편감과 시력저하가 지속되어 본원 외래 내원하였다고함. 2020. 3. 4. 초진 시 좌안 이물에 의한 각막염 소견으로 약물치료 시작하였고, 이후각막염 소견은 호전되었으나 시력 호전이 되지 않아 2020. 3. 17. 망막 OCT(빛간섭단층촬영)를 포함한 정밀 안저검사 결과 좌안의 망막박리가 확인됨'이라는 기재가 있는바, 원고가 콘크리트가 튀어 외상을 입었다고 주장하는 2020. 2. 27.로부터 수 일이 지나 처음 병원 진료를 받았고, 초진 의원 주치의가 '이물에 의한 각막염' 소견 정도로약물치료를 시작하였을 뿐 망막에 열공이 발생할 만큼 강한 외상을 입었음을 전제로한 치료를 하지 않았다. 설령 원고의 주장과 같이 손가락 반 마디 정도 크기의 시멘트덩어리가 원고의 눈에 맞은 사실이 있다 하더라도 그 충격이 망막에 열공을 가져올 정도일 것이라고 보이지는 않는다.○ 원고에게 외상성일 경우 통상적으로 나타나는 망막해리에 의한 망막박리가 발생한 것이 아니고 이 법원 감정의도 원고에게 열공망막박리가 발생한 양상이 외상성 망막박리를 시사하는 소견으로 보기 어렵다는 소견을 밝혔다.5) 따라서 이 사건 상병이 의학적으로 외상에 의해 발생하였을 가능성이 있다는 정도만으로는 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병의 발생 사이에 상당인과관계가 입증되었다고 보기 어려우므로, 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1