미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누38290,2심-대법원,2022두61113,3심【주문】1. 피고가 2020. 4. 22. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○(생년월일 생략생)는 1977. 11. 8.부터 1999. 3. 23.까지 ○○○○ 주식회사에서 근무하면서 자동차 부분품 제조 업무를 수행하였다.나. ○○○는 위 업무 과정에서 발생한 석면으로 인하여 2014. 10. 6. 진단받은 석면폐증(석면폐병형 2/2, 심폐기능 F0)으로 장해등급 제11급 판정을 받고 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따라 장해보상연금을 지급받았다.다. 이후 ○○○는 2018. 10. 19. 피고에게 석면폐증 악화를 이유로 재요양을 신청하였고, 2018. 11. 10. 근로복지공단 ○○병원에서 입원 치료를 시작하였으며, 2018. 11. 15. ○○○○병원에서 폐이식 수술을 받았으나 폐이식 거부반응 및 폐렴의 악화로 2019. 2. 28. 사망하였다. 한편, 위 재요양 신청에 따라 실시한 특별진찰 결과에 대한 2019. 2. 27. 석면심사회의의 심의 결과 ○○○는 '석면폐병형 2/2, 심폐기능 F3(고도 장해)'으로 판정되어 재요양 대상자로 결정되었다.라. 고 ○○○(이하 '고인'이라 한다)의 배우자인 원고는 '재요양 신청 당시 특별진찰을 통해 2018. 10. 30. 실시된 심폐기능검사 및 2018. 11. 9. 실시된 CT 검사 결과 고인의 심폐기능이 F3으로 확인되었으므로 장해등급이 상향되어야 한다'고 주장하면서 피고에게 장해등급 제1급에 따른 미지급 보험급여(장해급여) 지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 4. 22. '고인은 폐이식 후 안정적인 상태를 보이지 못하고 이식 후 폐렴으로 사망하였으므로 사망 전 증상 고정으로 판단하기 어렵다'는 피고 부산지역본부 자문의사회의의 심의 결과에 따라 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 결정을 하고 이를원고에게 통지하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 11. 10. 기각되었고, 이에 불복하여 2020. 12. 31. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 6. 3. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 14호증, 을 제2, 3, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장1) 원고석면폐증은 노출장소를 떠나도 그 진행이 계속되고, 특별한 치료방법은 없으며,합병증이 있을 경우 요양이 필요하다는 등 진폐증과 유사한 특성을 가지고 있다. 피고의 '석면폐증 업무처리 지침(이하 '이 사건 지침'이라 한다)'에 의하면, 석면폐증의 병형및 폐기능 기준은 진폐증의 기준을 따르고, 근로자가 석면폐증으로 요양을 신청할 경우 산재보험 의료기관 중 진폐증 건강진단기관에서 폐기능 검사를 시행하도록 하고 있어, 석면심사회의에서 병형을 판정하는 등의 차이를 제외하고는 실질적으로 석면폐증과 진폐증을 동일한 질병으로 보고 진폐증에 관한 법리를 그대로 적용하여 장해등급을 부여하고 있다. 그런데 진폐증에 대한 장해급여의 지급에 있어 '증상의 고정'은 요건이아니므로, 재요양 신청 당시 실시한 특별진찰 결과 고인의 심폐기능이 F3에 해당하는이상 피고는 원고에게 장해 제1급에 따른 미지급 보험급여(장해급여)를 지급하여야 함에도, 사망 전 증상 고정으로 판단하기 어렵다는 이유로 한 이 사건 처분은 위법하다.2) 피고석면폐증에 대한 장해등급 판정에 있어 일반적인 장해와 같은 '완전한 증상 고정'이 요건은 아니라 하더라도, 적어도 악화된 심폐기능이 안정적으로 지속되어야 하고, 만약 요양 중이라면 요양이 종결된 상태여야 한다. 그런데 고인과 같이 급격하게 심폐기능이 악화되어 폐이식 수술을 시행하고 이식된 폐에 따른 감염 등의 확인을 위한 치료기간이 필요하여 경과를 지켜보아야 하는 상황이라면 이는 요양 중인 상태로 보아야 하고, 요양이 종결되어 치유된 후 남은 장해상태에 대하여 장해등급 기준에 해당하는지를 판단하여야 한다. 또 고인의 경우 폐이식 수술을 통해 치료 효과를 기대할수 있었고, 고인의 주치의는 '폐이식 후 석면폐증은 의학적으로 치유되었다고 볼 수 있다'는 소견을 밝혔는바, 진폐증에 대한 장해급여의 지급에 있어 '증상의 고정'은 요건이 아니라는 대법원 판결은 진폐증의 병리학적 특성상 진단 당시 이미 더 이상 치료 효과를 기대할 수 없어 그 증상이 고정된 상태에 이르렀음을 전제로 한 것으로서, '폐이식'이라는 사정이 고려되지 않은 것이므로 이 사건에는 적용할 수 없다. 따라서 폐이식후 안정적인 상태를 보이지 못하고 폐렴으로 사망한 고인의 경우 사망 전의 상태를'증상 고정'으로 판단할 수 없으므로, 이를 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.나. 판단살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 사망 전 고인은 석면폐병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람으로서 이 사건 지침의 장해기준에 따라 장해등급 제1급에 해당함에도, 사망 전 증상 고정으로 판단하기 어렵다는 이유로 장해등급 제1급과 기지급받은 제11급의 차액에 해당하는 보험급여(장해급여)의지급을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.1) 산재보험법 제57조 제2항은 '장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다'고 규정하고, 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6]은 '진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람'을 장해등급 제1급'으로 규정하고 있으며, 제83조의2 제1항 [별표 11의2]는 '폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함)'를 심폐기능 고도 장해(F3)로 규정하고 있다.진폐증은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행이 계속되는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다. 산재보험법령은 진폐증의 위와 같은 특성을 고려하여, 진폐증에 대하여는 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증이 장해등급기준이 정하는 기준에 해당하게 된 때에는 반드시 진폐증에 대한 치료를받아 진폐증이 완치되거나 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하도록 함으로써 진폐증에 걸린 근로자의 복지를 증진하도록 한 것으로 보아야 할 것이다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조).2) 산재보험법 제91조의2는 '근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석,금속이나 유리섬유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여 진폐에 걸리면 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다'고 규정하고 있는데, '석면에 노출되어 발생한 석면폐증'의 경우 진폐와 별개로 산재보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] 제3호 가목에 의하여 산재보험법 제37조 제1항 제2호 가목에 따른 업무상 질병으로 본다고 규정되어 있기는 하다.그러나 석면은 천연의 자연계에 존재하는 사문석 및 각섬석 등의 광물에서 채취된 섬유 모양의 규산화합물로, 유연성과 특이한 광택이 있는 섬유상의 광물이고, 석면폐증은 석면 노출에 대한 직접적 증거가 되고 고농도의 노출을 의심하게 하는 소견으로 석면섬유가 폐실질에 흡착되어 미만성 섬유화가 초래되는 질병으로서, 노출장소를 떠나도 계속 진행되고 특별한 치료방법은 없으며, 합병증이 있을 경우 요양이 필요하다는 등 그 특성이 진폐와 유사한 점, 석면폐증은 심폐기능의 정도에 따라 경증부터 요양이필요한 중증까지 증상이 다양하므로 합리적인 요양 및 보상기준이 필요하다는 점을 고려하여, 피고는 석면폐증의 세부적인 판정기준과 절차, 석면폐증의 중증도에 따른 요양대상 및 장해급여 지급 기준 등에 관한 이 사건 지침을 제정, 시행하고 있는데, 위 지침상 석면폐증의 병형 및 폐기능 기준은 진폐를 준용하도록 되어 있고, 근로자가 석면폐증으로 요양급여 등을 신청하면 진폐의 진단에 관한 산재보험법 제91조의6 규정에 따른 건강진단기관에 폐기능검사 등 특별진찰을 거치도록 되어 있으며, 석면폐증의 장해등급 기준 또한 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6]에 규정된 진폐 장해등급기준과 유사한 점 등에 비추어 보면, 석면폐증에 대하여도 진폐증과 마찬가지로 석면폐증이 장해등급기준이 정하는 기준에 해당하게 된 때에는 반드시 석면폐증에 대한 치료를 받아 석면폐증이 완치되거나 석면폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하여야 한다고 봄이 타당하다.3) 고인은 2014. 10. 6. 석면폐증(석면폐병형 2/2, 심폐기능 F0) 진단을 받아 장해등급 제11급 판정을 받았고, 2018. 9. 17.부터 같은 달 19.까지 실시한 정밀진단에서'석면폐병형 2/2, 심폐기능 F1/2(경미장해)' 판정을 받았으며, 석면폐증 악화로 인한 재요양 신청에 따라 2018. 11. 실시한 특별진찰 결과 노력성폐활량(FVC)이 정상예측치의42%로 감소된 소견을 보여 2019. 2. 27. 석면심사회의 심의 결과 '석면폐병형 2/2, 심폐기능 F3(고도 장해)'으로 판정되었는바, 이 사건 지침에 규정된 석면폐증의 장해기준에 따른 고인의 장해등급은 제1급(석면폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람)에 해당하고, 피고도 위 특별진찰 결과의 신빙성을 다투지않는 것으로 보인다.4) 2018. 11. 고인에 대한 특별진찰을 실시한 주치의(○○○○병원)는 '고인은 호흡곤란이 급격히 악화되어 ○○병원에서 체외막 호흡곤란으로 겨우 산소화가 유지되어 본원에 전원한 자로, 폐로 산소화를 유지하기는 불가능한 말기 폐섬유화증 상태로폐이식 외의 치료방법은 현재로서는 없으므로 폐이식이 유일한 치료방법으로 판단된다'는 소견을 밝혔고, 그에 따라 고인은 같은 달 15. 폐이식 수술을 받았으나 폐이식거부반응 등으로 약 3개월 후인 2019. 2. 28. 사망하였는데, 폐이식을 통해 고인에 대한 치료효과를 기대할 수 있었다는 이유로 위 특별진찰 결과에 의하여 인정되는 장해등급에 따른 장해급여의 지급을 거부함은 불합리하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1