추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 6. 28. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 1983. 7. 1.부터 2018. 12. 31.까지 약 35년 5개월 동안 주식회사 OOOOOOOO공장에서 근무하면서 설비점검작업, 낙토처리작업, 슈트코팅제거작업, 보조작업 등의 업무를 수행하였다. 나. 원고는 ‘좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 파열, 우측 슬관절 내측 반월상 연골판파열, 좌측 슬개 대퇴관절 골연골 결손(이하 ’기존 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았고, 기존 상병에 관하여 피고로부터 2021. 3. 12. 요양승인을 받아 2020. 8. 24.부터 2022. 4. 12.까지 요양하였다. 다. 원고는 2021. 6. 1. ‘좌우측 발목관절 거골 내측 관절연골 결손, 좌우측 발목관절활막염(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’ 진단을 받아, 2021. 6. 17. 피고에게 이 사건 추가상병에 관한 요양급여를 신청하였다. 라. 피고는 2021. 6. 28. 아래와 같은 피고 자문의의 의학적 소견 및 관련 법령 등을근거로 이 사건 추가상병에 대한 추가상병불승인처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을하였다. 원고는 장기간 시멘트일을 수행 후 2020. 8. 24. 업무상질병판정위원회에서 좌측 손목삼각섬유연골 손상 및 우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열 등의 상병을 승인받고 요양하였으며, 2021. 6. 1. 양측 족관절 영상자료(MRI)에서 거골돔의 퇴행성의 연골 손상 및 활액막염의 소견이 보이며 재해자의 연령으로 보아 나이 증가에 따른 퇴행성 질환으로 판단되어 재해와 의학적 인과관계를 인정하기 어렵습니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 약 35년 동안 시멘트 공장에서 설비점검작업, 낙토처리작업, 슈트코팅제거작업 등의 업무를 담당하면서 신체에 상당한 부담을 주는 작업을 반복적으로 수행하였다. 이로 인해 장기간 신체적 부담이 누적되어 이 사건 추가상병이 발병되었거나 자연경과적 속도 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 추가상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에대한 요양급여를 신청할 수 있다(산업재해보상보험법 제49조). 한편, 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실들 및 갑 제3 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 OOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 OOOO의원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 약 35년간 시멘트 공장에서 근무하면서 하지에 부담이 되는 작업을 장기간 수행하였고, 피고는 원고의 무릎 부위에 발병한 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열, 좌측 슬개 대퇴관절 골연골 결손’에 대해 요양승인을 하였던 사실, 의료법인 OOOOOOOOOO병원주치의는 2021. 6. 1. ‘양측 발목의 통증이 심하여 MRI 촬영하였으며, MRI상 이 사건추가상병의 소견을 보임. 차후 입원 및 양측 발목관절에 대하여 수술적 치료를 요할것으로 사료됨’이라는 소견을 제시한 사실, OOOO의원 주치의는 2021. 6. 17. ‘시멘트 회사 노동자로 35년 7개월간 종사하는 과정에서 무거운 물건을 많이 탈부착하는 과정에서 양측 하지(무릎 및 발목 등)의 장기간 반복적이고 무리한 사용이 발병원인으로사료됨. 상당인과관계 있음’이라는 소견을 제기한 사실, 피고의 자문의도 2021. 6. 25.MRI 영상에서 이 사건 추가상병이 확인된다는 소견을 제시한 사실이 각 인정되기는한다. 그러나 앞서 인정한 사실들 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한증거들만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. ① 이 법원의 진료기록 감정의(OOOO병원 정형외과 전문의, 이하 ‘법원 감정의’라 한다)는 진료기록감정 결과, 이 사건 추가상병에 대해 다음과 같은 소견을 제시하였다. 법원 감정의는 이 사건 추가상병의 발병 여부에 대해서는 피고 자문의와 견해를 달리하고 있으나, 그 소견의 취지는 원고의 발목 부위에서 퇴행성 변화만이 관찰된다는 것이어서 피고 자문의의 소견과 결론적으로 일치한다. 이러한 법원 감정의 및피고 자문의의 의학적 소견이 합리성？타당성을 결여한 것이라고 볼 만한 근거가 부족하다. ○ 영상 기록상 우측 발목관절에는 골연골결손은 관찰되지 않고 퇴행성 관절염 소견인연골변성만이 관찰됨. 좌측 발목관절에는 연골결손이 의심되는 병변이 있으나 연골하골의 변성이 거의 관찰되지 않아 마찬가지로 퇴행성 변화에 의한 연골변성으로 판단됨. 활액막염은 관찰되지 않음. 골연골결손보다는 퇴행성 연골변성이라고 판단되며 초기소견임. ○ 우측은 연령증가에 따른 퇴행성 변화라고 판단됨. 좌측은 일반인에 비하여 퇴행성 변화가 진행되었다고 판단됨. 1에서 10까지 병변의 진행정도를 판단할 때 3정도로 판단됨. ○ 우측 발목관절 병변으로 퇴행성 변화의 최초 초기 소견으로 보여 직업 과거력과 무관하다고 판단됨. 좌측 발목관절 병변은 우측보다는 진행하였으나 마찬가지로 초기 소견임. 따라서 자연적인 퇴행성 변화로 볼 수 있음. ○ 결론적으로 양측 발목관절에 퇴행성 관절염이 관찰되나 직업 과거력과의 인과관계는불확실하다고 판단되고, 자연경과적 변화 이상의 영향은 불분명함. ② 서울업무상질병판정위원회가 2021. 2. 24. 기존 상병에 관하여 작성한 업무상질병판정서에 의하면, 원고가 시멘트 공장에서 약 35년간 근무하면서 ‘무릎 꿇기’,‘쪼그려 앉기’ 등 하지에 부담이 되는 작업을 반복적으로 수행하였던 것으로 보이기는하나, 발목 부위에 부담이 되는 구체적인 작업의 내용은 명확하게 확인되지 않는다. 원고가 2020. 8. 31. 작성한 ‘업무상 질병 관련 재해자 확인서’에도 어깨, 팔, 손목, 허리,무릎 부위에 관한 내용은 기재되어 있으나, 발목 부위에 관한 내용은 전혀 언급되어있지 않다. ③ 원고가 시멘트 공장에서 근무하던 기간 중 이 사건 추가상병과 관련된 진료를 받은 기록이 없고, 퇴직 후 약 2년이 경과한 2020. 10. 8.경부터 2021. 2. 26.경까지 기간 중 처음으로 발목과 관련한 치료를 받았으며, 2021. 6. 1.에야 비로소 이 사건추가상병을 진단받았다. 이에 대한 법원 감정의의 의견은 다음과 같다. ○ 진료기록상 2020. 10. 8. ~ 2021. 2. 26. 기간에 발목과 관련한 과거력이 있음. 하지만 이외에는 발목관절과 연관된 진료 과거력이 없으며 퇴직 이후 2년 뒤에 진단 및검사를 시행하였으므로 과거 업무력과 밀접하게 연관되었다고 판단하기 어려움. 과거에 발목관절 외상(인대손상, 염좌 등)이나 만성적 관절통이 있어 진료받았던 과거력이있다면 직업력과 연관될 수 있으나 그렇지 않아 인과관계가 불확실함. ○ 2020. 10. 8. ~ 2021. 2. 26. 기간에 발목 관련 진료 과거력이 확인됨. 그러나 자세한 신체검진이나 외상 및 통증 과거력 문진의 기록은 없음. 업무와의 연관성을 찾을수 있는 질환력이라고 볼 수 없음. 2021. 6. 1.에 발복관절 통증으로 내원하여 진단및 검사를 받았으나 마찬가지로 자세한 신체검진이나 과거력의 문진이 없어 인과관계가 불확실함. ④ OOOO의원 주치의는 2021. 6. 17. 이 사건 추가상병이 원고의 업무로 인해 발병하였고 원고의 업무와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정된다는 취지의 소견을 제시하였다. 그러나 이 법원의 사실조회에 대하여 위 주치의는 다음과 같이 회신하였는바, 위 주치의가 위와 같은 의학적 소견을 제시한 구체적인 근거를 확인할 수 없어 위 주치의의 소견만으로 이 사건 추가상병이 원고의 업무로 인해 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 어렵다. ○ 귀 병원에서 이 사건 추가상병을 진단함에 있어 어떠한 검사를 시행하였으며 그 결과는 어떠했는지? 이 사건 추가상병을 진단하였는데 그와 같이 소견하게 된 이유를 일반인이 이해하기 쉽도록 자세히 답변해줄 것. - 본원에서 양측 발목에 대하여 검사한 사실이 없으며, 원고가 개인적으로 동해시 소재 OOO병원에 내원하여 양측 발목에 대하여 MRI검사 후 이 사건 추가상병 진단을 받아왔음. OOO병원에서 진료(MRI검사 등) 후 진단받은 것으로 OOO병원 주치의에게 질의하는 것이 합당할 것으로 사료됨. ○ 원고의 직업력과 연령 등을 고려할 때, 해당 부위에 무리한 작업을 직업적으로 오랜기간 수행하지 않은 일반인의 경우와 비교하여 원고의 이 사건 추가상병 부위의 퇴행성 변화의 정도는 어떠한지? - 정형외과 영역으로 정형외과 전문의에게 질의하기 바람. ⑤ 의료법인 OOOOOOOOOO병원 주치의는 2021. 6. 1. 이 사건 추가상병에 관하여 수술적 치료가 필요하다는 취지의 소견을 제시하였다. 그러나 앞서 본 바와같은 법원 감정의, 피고 자문의의 의학적 소견 등 여러 사정들을 종합하여 보면, 위 주치의의 위와 같은 소견만으로는 이 사건 추가상병이 원고의 업무로 인해 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 어렵다. ⑥ 이러한 여러 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병의 발병 내지 악화에 있어 원고의 업무로 인한 영향을 완전히 배제할 수는 없다고 하더라도, 상당인과관계를 인정할 정도로 원고의 업무 기여도가 크다고 보기는 어렵다고 판단된다. 또한 원고가 요양승인을 받아 요양한 기존 상병과 이 사건 추가상병 사이의 관련성을 인정할의학적 근거도 부족하여 이 사건 추가상병이 기존 상병으로 인해 발병되었다거나 악화되었다고 보기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문관 같이 판결한다. 판사 판사