추가상병불승인등취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에게 한 2021. 6. 7.자 추가상병 불승인처분 및 2021. 8. 6.자 진료계획 불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일 생략생)는 간호사로 근무 중인 자로 2021. 4. 21. 출근 중 교통사고를 당하여 ‘경추의 염좌 및 긴장, 흉추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 머리 내 열린 상처가 없는 뇌진탕, (추가) 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 우측어깨관절 염좌 및 긴장, 양측 무릎의 염좌 및 긴장(이하 ’기승인상병‘이라 한다)’ 진단을 받아 피고로부터 요양기간을 2021. 6. 15.까지로 하여 요양승인받았다. 나. 원고는 ‘신경뿌리병증을 동반한 4-5-6-7번 경추간판탈출증, 신경뿌리병증을 동반한 4-5번 요추간, 5번 요추-천추간 추간판탈출증(이하 ’이 사건 추가상병‘이라 한다)’진단을 받아 2021. 5. 18. 피고에게 추가상병 신청을 하였다. 다. 피고는 2021. 6. 7. 자문의사의 “요추부 MRI상 요추 4-5간 및 요추 5-천추간 추간판 탈출증 소견은 있으나 파열이나 분출 등 급성기 소견 없고 퇴행성 병변이 동반되어 있어 재해와 인과관계 없는 것으로 소견됨. 경추 MRI상 경추 4-5-6-7간 추간판 탈출증 소견은 있으나 파열이나 분출 조각화 등 급성기 소견 없고 퇴행성 변화가 동반되어 있어 재해와 인과관계 없는 것으로 소견됨”이라는 의학적 소견에 따라 원고에게 불승인 처분(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)하였다. 라. 원고는 ‘2021. 6. 16.부터 2021. 8. 10.까지 추가 통원치료를 요한다’는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2021. 8. 6. 자문의사의 ‘2021. 6. 15. 이후 증세 고정으로 종결 타당하다는 소견’ 등을 종합하여 원고에게 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)하였다. 마. 원고는 이 사건 제1처분에 불복하여 피고에게 심사청구하였으나, 2021. 8. 19.‘산업재해보상보험심사위원회의 심의결과는 “이 사건 영상자료 등 관련 자료를 검토한결과, 원고에 대하여 신청 상병은 확인되나 급성손상을 시사하는 소견은 관찰되지 않고 주변부에 연령 증가에 따른 만성적인 변성 변화가 주된 소견으로 만성적인 진구성병변으로 판단됨. 따라서 추가신청 상병과 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다”라는 것’이라는 이유로 기각되었다. 바. 원고는 이 사건 제2처분에 불복하여 피고에게 심사청구하였으나, 2021. 10. 21.‘산업재해보상보험심사위원회의 심의결과는 “원고의 기승인상병과 치료경과를 고려할때 2021. 6. 15. 이후는 증상 고정으로 보아 2021. 6. 16.부터 2021. 8. 10.까지 56일간통원 진료계획을 불승인한 이 사건 제2처분은 타당하다“는 것’이라는 이유로 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5, 11, 12호증, 을 제1, 2, 4, 8 내지 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 이 사건 제1처분 원고는 이 사건 사고 발생 전까지 경추간판탈출증 진단을 받은 적이 없고, 경추부에 통증을 겪은 적도 없다. 원고가 사고 당시 만 41세에 불과한 점, 이 사건 사고가발생한 직후부터 통증이 악화되었고, 신경뿌리병증을 동반한 4-5-6-7번 경추간판탈출증 등을 진단받은 점 등을 고려했을 때 원고의 이 사건 추가상병은 기승인상병과 동일한 재해원인으로 인하여 발병한 것으로 당초 재해와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 2) 이 사건 제2처분 원고는 기승인상병으로 인하여 통증 등이 지속되고 있어 이에 대한 치료가 필요하고, 치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있음에도 불구하고 이와 다른 전제에서한 이 사건 제2처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 다. 판단 1) 이 사건 제1처분에 관하여 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제49조는 업무상의 재해로요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 그 부상이나 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있는바, 추가상병의 존재 및 추가상병과 업무상의 재해 또는당초 승인받은 상병과의 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 나) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 사실, 앞서 든 증거들에 이 법원의 OOOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 더하여 알수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 갑 제13호증을 포함하여 원고가 제출한증거들만으로는 이 사건 추가상병이 재해로 인하여 발생하여 존재한다거나 자연경과이상으로 악화되었다고 인정하기 어렵고, 기승인상병과 상당인과관계가 있다고 인정하기에도 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 제1처분은 적법하고,이에 반하는 원고의 주장은 이유 없다. ① 이 법원의 진료기록 감정의는 아래와 같은 소견을 제시하였다(원고는 이 사건 제1처분과 관련하여 신경뿌리병증을 동반한 4-5-6-7번 경추간판탈출증에 대하여만진료기록감정신청을 하였다). - 경추 추간판 탈출증은 추간판의 퇴행성 변화에 의해, 수핵을 싸고 있는 섬유륜의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 수핵의 일부 또는 전부가 그 사이로 돌출되어 척수의 경막이나 신경근을 압박하여 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환으로 일반적으로는 퇴행성 변화로 인해 발병하나 오랜기간 잘못된 자세나 강한 외력에 의한 충격에 의해서도 발병할 수 있음. 증상은 해당 분절 상지의 감각이상, 운동기능 이상 및 심부 건반사의 약화로 나타남. 진행경과는 사람마다 그 증상의 정도 및 진행정도가 매우 다양하게 나타남. - 교통사고 등 외부적 충격으로도 위 병증이 발병할 가능성이 전혀 없다고 할수는 없으나, 원고의 경우 MRI상 골절이나 연부 조직의 손상 등의 급성 소견은 확인되지 않고 있어 원고의 추간판 탈출증은 퇴행성으로 발생한 것으로 사료됨. - 제출된 근전도 및 신경전도검사, 경추 MRI, 검사상 신경뿌리병증을 동반한경추간판탈출(제4-5-6-7번) 병증이 확인됨. 제출된 의무 기록 및 영상기록을 종합하여볼 때, 특히 경추 MRI 소견상 추체골절, 관절탈구, 인대손상, 연부조직출혈 및 부종, 신경손상 등의 급성 외상성 소견은 보이지 않고 일반적 퇴행성 소견이 동반되어 있어 위상병의 원인은 사고에 의한 것이라기 보다는 퇴행성으로 보는 것이 타당하다고 판단됨. ② 피고 자문의와 피고 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과 역시 이 법원감정의의 의학적 소견과 유사하며, 달리 이들 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할만한 사유를 찾기 어렵다. ③ 원고 주치의(OOOO한의원, OOOO의원)는 원고의 주장에 부합되는 의학적 소견을 제시하면서도, 그와 같이 판단한 근거에 대하여 자세한 의학적 소견을 밝히지 않고 있는바, 원고와의 관계 등에 비추어 이 법원의 감정의 및 피고 자문의의 각의학적 소견과 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 등에 배치되는 위 원고 주치의의소견을 그대로 신뢰하기 어렵다. 2) 이 사건 제2처분에 관하여 가) 산재보험법 제5조 제4호는 ‘치유’를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것’이라고 정의하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여)), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 산재보험법 47조 및 산재보험법 시행령 41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 나) 위 법리 및 관련 규정에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 기승인상병은 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 타당하고, 갑 제14, 15호증의 각 기재를 포함하여 원고가 제출한증거들만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하다. 따라서 이 사건 제2처분은 적법하고, 이에 반하는 원고의 주장은 받아들이지 않는다. ① 원고는 기승인상병으로 2021. 4. 21.부터 2021. 6. 15.까지 입원 13일, 통원43일의 기간 동안 치료를 받아왔다. ② 이 사건 제2처분이 있기 전인 2021. 6. 11.자 원고 주치의(OO병원)의 2021. 6. 11.자 진료계획서에는 진료계획 예상기간을 ’2021. 6. 9.부터 2021. 6. 15.까지(통원7일)‘, 수술계획에는 ’없음‘, 향후 치료계획에 ’상기 환자 타 병원 치료 후 전원으로 약1주 정도의 보존적 치료가 필요함‘이라고 기재되어 있다(을 제8호증). ③ 이후 원고는 다시 주치의(OOOO의원)의 ‘경추통이 호전되지 않으므로 추가 통원치료를 요함’의 소견을 근거로 2021. 6. 16.부터 2021. 8. 10.까지의 진료계획서를 제출하였으나, 약물 치료 및 물리 치료로서 보존적인 치료가 아닌 증상의 호전을위한 적극적인 치료를 계획하고 있다는 내용을 찾아볼 수 없다. ④ 앞서 본 바와 같이 피고 자문의와 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과는 2021. 6. 15. 이후로는 증상고정 상태로 보는 것이 타당하다는 소견을 밝혔다. ⑤ 이 법원의 진료기록 감정의는 아래와 같은 소견을 제시하였는바, 이는 피고측 자문의사들의 소견과 일치하는 것으로 볼 수 있다. - 염좌는 관절을 지지해주는 인대 및 근육이 외부 충격 등에 의해서 손상받는경우를 말하며, 주로 해당 조직에 대한 순간적인 과도한 충격이 주요한 원인임. 트럭이후미를 추돌하는 교통사고 등 외부적 충격이 있는 경우에도 발병할 수 있음. - 일반적으로 증상이 고정된 상태란 수술 등의 적극적인 치료가 아닌 물리치료,약물치료 등의 보존적 치료가 필요한 경우를 의미하나, 증상이 고정되었다고 하더라도증상이 호전될 수 없다고 100% 단정하는 것은 아니라고 사료됨. - 기승인병증에 대한 증상의 고정시점을 2021. 6. 15.자로 보는 것이 일반적인관점에서 적절하다고 생각됨. 그렇다고 하더라도 의학적으로 영구 고정된 것으로 호전될 가능성이 전혀 없다고 단정할 수는 없다고 사료됨. ⑥ 2021. 5. 21.자부터 2021. 6. 9.자까지의 OOOO한의원, 2021. 6. 8.자 OO병원 진료기록에 원고가 치료 후 불편감, 통증 등이 호전되었다는 기재가 있다는 사정만으로는 원고의 증상이 고정되지 않았다고 볼 수는 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 모두 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사