미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누32114,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 9. 21. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(이하 '고인'이라 한다)은 ○○○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2004. 12. 17. 진폐정밀진단에서 '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 정상(F0)'으로 판정받아 진폐장해등급 제13급 결정을 받았고, 2018. 12. 10. 진폐정밀진단에서 '진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 중등도 장해(F2)'로 판정받아 진폐장해등급 제3급 결정을 받고 요양하던 중 2020. 2. 14. 사망하였다.나. 고인의 배우자인 원고는 피고에게 '2018. 12. 10. 진폐정밀진단에 대한 2019년 제49회 진폐심사회의 심의 당시 ○○○○병원에서 2018. 12. 19. 실시한 고인의 심폐기능 검사결과가 제대로 반영되지 않았는데, 위 검사결과에 따르면 고인은 고도 장해(F3)로 진폐장해등급 제1급에 해당하므로 미지급 장해급여 및 진폐위로금을 지급하여 달라'는 청구를 하였다.다. 피고는 2020. 9. 21. 원고에 대하여 "고인은 2019년 제49회 진폐심사회의 심의결과 진폐병형은 1형(1/0), 심폐기능 F2(중등도 장해)로 진폐장해 3급을 결정받았고, 원고의 청구에 따라 진폐심사회의에 재심의 의뢰한 결과 '2019년 제49회 진폐심사회의에서 심의한 건과 사실관계 변동 없는 중복 사건으로 확인되어 회송한다'는 결과를 회신받았으므로 고인의 진폐판정에 대한 변동이 없다"는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 12. 15. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 6. 18. 기각되었다.［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8, 10, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인에 대한 2018. 12. 19.자 폐기능 검사결과는 신뢰성이 있고, 이를 포함한 고인에 대한 폐기능 검사결과들과 고인의 평소 임상 경과, 심폐기능이 악화되는 추이 등에 의하면 고인의 심폐기능은 고도 장해(F3)에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 고인에 대한 폐기능 검사결과0305_서울행정법원_2021구단72836_01.jpg2) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과 ○ 고인의 경우 기저 진폐증이 있어 폐기능이 저하된 상태에서 반복적인 감염이 생기면서 기능의 악화가 심해진 케이스로 판단함.○ 사망 전 마지막 심폐기능은 고도 장해(F3)에 해당함.○ 2018. 12. 19.자 폐기능 검사결과는 보이는 수치와 유량 기량 곡1선과 본원 검사의 정도 관리, 환자의 협조정도를 고려할 때 충분히 신뢰할 수 있는 결과임. 고인은 평소에도 매우 심한 호흡곤란을 호소하는 분이었고, 다른 폐질환 환자에 비해 폐기능 검사를 자주 하지 못했던 것은 한번 검사 시에 환자의 호흡곤란과 wheezing이 너무 심했던 것이 큰 원인이었고, 숨이 짧아 검사가 매우 힘들었음에도 고인이 매우 협조적이어서 그나마 이정도의 검사를 할 수 있었던 것으로 기억함. 본원에서 2차례의 입원과 2018. 5.경의 감염 증상 이후 폐기능이 갈수록 악화되었던 분으로 spirometer 뿐 아니라 plethysmography상의 vital capacity에서도 현저히 일관적으로 감소하고 있는 소견을 보임. 고인은 5~6월 사이에 한차례의 감염 소견이 추가로 있었고, 이 당시 증상이 악화되어 6월의 검사는 steroid를 사용하였음에도 FVC의 감소가 진행하고 있음이 관찰됨.○ 본원의 FVL Ecode는 2020년 이후부터 결과지에 표기되었음. 본원 검사실에서는 폐기능검사의 정확성을 위해서 재현성 척도에 관련해서는 최소한 3회, 4~5회의 검사 후 결과를 report하며, 재현성을 위한 검사결과를 모두 저장하지는 않음. 설령 검사가 적절하지 않았다고 가정하여도 고인처럼 호흡이 힘들어 불가항력적으로 검사가 적절하지 못하게 이루어진 경우 그 결과만으로 환자의 상태가 나쁘지 않다고 판단할 수는 없으며, spirometer 이외의 다른 소견을 참고하여 환자의 악화 소견을 판단해야 할 것으로 생각됨.○ 고인의 외래 진료 당시 경과를 고려할 때 내원하는 것조차도 힘들 정도로 심한 호흡곤란이 있었으며, 시간이 경과할수록 악화되는 소견이 명확했음. 마지막 검사 이후 사망직전까지의 시간을 고려하여 추정한다면 사망 당시의 폐기능은 2018. 12. 검사결과보다 더 나빴을 것으로 예상함. 이전 내원시에는 안정 시 SpO2는 95% 정도 유지되며, 움직여야 산소 포화도가 감소한 소견을 보였으나, 2019. 6. 마지막 내원 당시에는 안정상태에서도 SpO2가 90%로 저하되어 악화소견이 뚜렷하게 진행되었기에 본원 내원시까지의 환자 상태를 고려할 때 사망 직전 신체의 타기관 전반적인 기능에 동반된 급격한 악화 소견이라기보다 지속적으로 악화되었던 소견으로 판단됨.○ 2018. 12. 20.의 x-ray는 이전 외래 경과 관찰시 보다는 새로 생긴 병변이 우상엽, 좌중엽에 관찰되고 있었음.○ 고인의 경우 다른 환자에 비해 검사횟수가 많지 않았던 이유는 폐렴 이전에도 심한 호흡곤란이 있었기 때문임. 폐렴이 심폐기능을 악화시킨 것은 사실이나 진료 시 환자의 상태로 볼 때, 폐렴 이전에도 상당한 폐기능의 저하는 매우 심했을 것으로 예측되는 환자임. 심폐기능의 악화는 반드시 폐렴만이 독자적으로 작용했을 것으로 단정하기는 어려움. 3) 이 법원의 ○○○○○○○○○원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과 ○ 제출된 자료, 흉부영상 및 폐기능검사결과들을 참고하면 고인의 심폐기능은 중증도 장해(F2)에 해당한다고 판단됨. 피고 진폐심사회의 심의 소견에 동의함.○ ○○○○병원에서 시행한 2018. 1. 18. 폐기능검사는 기류-용적곡선은 적절하나 용적-시간 곡선상 6초 이상 호기가 되지 않아(5초 정도 호기) 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을 판단할 수 없음.○ 나머지 폐기능검사들(2018. 3. 20./ 2018. 5. 9./ 2018. 6. 28./ 2018. 12. 19.)의 용적-시간 곡선 및 기류-용적 곡선을 참고하면 적합성은 인정할 수 있는 검사이나 기관지확장제반응검사를 포함하여 2회 시행된 검사결과만 기록되어 있어서 재현성은 정확히 판단할 수 없음. 그러나 제출된 폐기능검사들은 재현성은 판단할 수 없지만 검사 자체는 협조가 잘 된 검사로 이것으로 고인의 심폐기능 정도를 판정할 수 있다고 판단됨.○ 2018. 12. 19. 폐기능검사는 폐렴으로 입원 중에 시행한 검사로 폐렴으로 일시적으로 더 악화되었을 때 시행한 검사결과로 심폐기능의 장해 정도를 판정할 수는 없다고 판단됨.○ 3회 이상의 검사기록이 나타나 있지 않다거나 FVL Ecode가 표시되어 있지 않다는 이유로 신뢰성을 확인할 수 없다고 판단한다면 제출된 폐기능검사결과들은 모두 이에 해당함.○ 2018. 1. 9.부터 2020. 2. 13.까지의 흉부사진 및 흉부CT가 제출되어 있는데 반복된 폐렴으로 흉부사진은 계속 악화되고 있어서 폐기능도 악화되었을 것으로 판단되나 흉부사진만으로 폐기능 정도를 정확하게 예측할 수는 없음.○ 진폐증 자체가 심폐기능의 악화에는 영향이 없을 것으로 판단됨. 2018. 1. 9.부터 2020. 2. 13.까지의 흉부사진 및 흉부CT가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 진폐증에는 변화가 없는 것으로 판단됨.○ 2018. 12. 19. 폐기능검사는 폐렴으로 입원 중에 시행한 검사결과로 다른 폐기능검사결과들과 비교할 때 FVC, FEV1 측정치가 단기간에 비정상적으로 감소되어 있기 때문임. 그리고 심폐기능의 장해정도는 악화상태가 아닌 안정상태의 검사결과로 판정하여야 함. ［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제9호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실과 앞서 든 증거들, 갑 제12호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 고인이 사망하기 전 심폐기능이 고도 장해(F3) 상태에 해당하였다고 인정하기 어렵고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.① 대한결핵 및 호흡기학회에서 발간한 '2016 폐기능검사 지침'(이하 '이 사건 지침'이라 한다)은 검사 정도관리에 대하여 "㉠ 적합한 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행하고, 기류-용적과 용적-시간 곡선을 직접 확인하여 적합성을 판정할 수 있다. 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복(최소 3회, 최대 8회)하며, 적합성 기준에 합당하게 나온 검사를 3개 고르고, 이 중에서 FVC 수치가 가장 높은 것과 FEV1 수치가 가장 높은 것을 선택한다. 용적-시간 곡선에서 1초 이상 용적 변화가 없는 상태를 유지하고 10세 이상인 경우는 6초이상 호기 상태를 유지해야 한다. ㉡ 검사 재현성은 검사들간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 폐활량검사 값을 선택한다(가장 높은 2개의 FVC수치들의 차이가 5% 이내 또는 150㎖)."고 정하고 있다. 이 사건 지침의 준수 여부가 검사의 신뢰성을 판단하는 절대적인 기준인 것은 아니지만 진폐판정을 위한 폐기능 검사와 일반 심폐기능 검사는 그 검사 목적이 다를 뿐만 아니라, 검사를 위한 입원 여부, 검사자의 협조 상태, FVL오류 코드의 기재 여부 등 구체적인 검사 방법에 있어서 차이가 있는바, 산업재해보상보험법령에 정하고 있는 엄격한 진폐정밀진단 및 심사절차를 고려하여 볼 때, 그와 같은 절차를 거치지 아니한 검사결과를 진폐장해등급판정의 근거로 삼기 위해서는 그 검사절차의 객관성, 정확성이 담보되어야 하고 검사절차나 검사결과에 일부 미흡한 점이 있더라도 검사대상자의 장해상태를 정확히 나타내고 있다고 평가할 수 있어야 한다.② 고인에 대하여 ○○○○병원에서 실시한 폐기능 검사결과는 모두 이 사건 지침이 검사의 신뢰도 여부(적합성 및 재현성)를 판단하기 위하여 필요하다고 정한 3회 이상의 폐활량그래프 및 FVL Ecode가 확인되지 않는다. ○○○○병원장은 2021. 11. 25.자 사실조회회신에서 '고인에 대한 2018. 12. 19.자 폐기능 검사결과는 보이는 수치와 유량 기량 곡1선과 본원 검사의 정도 관리, 환자의 협조 정도를 고려할 때 충분히 신뢰할 수 있는 결과이고, 본원 검사실에서는 폐기능 검사의 정확성을 위해서 재현성 척도에 관련해서는 최소한 3회, 4~5회의 검사 후 결과를 보고한다'라는 취지의 의견을 제시하였으나, 이와 관련한 객관적인 근거자료가 제출되지 않은 상태에서 위 사실조회 회신일로부터 약 3년 전에 이루어진 고인에 대한 폐기능 검사 절차 및 내용에 관하여 이루어진 회신에 높은 신빙성과 증명력을 부여하기는 어렵다.③ 이 법원의 진료기록감정의는 '○○○○병원에서 시행한 폐기능 검사결과 중 2018. 1. 18.자를 제외한 나머지 검사결과들은 적합성을 인정할 수 있으나 재현성을 정확히 판단할 수 없고, 이것으로 고인의 심폐기능 정도를 판정할 수 있다고 판단되나 2018. 12. 19.자 폐기능 검사결과는 고인이 폐렴으로 입원 중에 시행하여 일시적으로 더 악화되었을 때의 검사결과로 다른 폐기능 검사결과들과 비교할 때 FVC, FEV1 측정치가 단기간에 비정상적으로 감소되어 있어 심폐기능의 장해 정도를 판정할 수 없으므로, 고인의 심폐기능은 중증도 장해(F2)에 해당한다'는 소견을 밝혔다.④ 고인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있는데, 원고가 제출한 증거들만으로는 고인에 대한 2018. 12. 19.자 폐기능 검사결과가 폐렴으로 인한 일시적 악화가 아닌 고인의 평상시 상태를 반영한 것으로 인정하기 어려우므로, 위 폐기능 검사결과가 고인의 장해상태를 정확히 나타내고 있다고 평가하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1