미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 4. 24. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 2011. 10. 14. 사망, 이하 '망인'이라 한다)는 ○○○○주식회사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람이고, 원고는 망인의 배우자이다.나. 망인은 1982. 2. 9. '진폐병형 2형(2/2)' 진단을 받아 장해등급 제11급 결정을 받았고, 이후 1984. 5. 24. 진폐정밀진단에서 '진폐병형 2형(2/2), 합병증: 활동성 폐결핵(tba)' 진단을 받고 요양하던 중 2011. 10. 14. 사망하였다.다. 원고는 2019. 4. 8. 피고에게, 망인이 사망하기 전 2010. 10. 13. 실시한 폐기능검사 결과를 근거로 망인의 심폐기능 정도가 F2(중등도 장해)에 해당하므로 그에 따라 진폐장해등급을 상향하여야 한다고 주장하면서 기존 장해등급과 차액에 해당하는 보험급여 및 진폐장해위로금을 청구하였다.라. 피고는 2020. 4. 24. 원고에 대하여 '원고가 제출한 망인의 요양 중 시행한 심폐기능 검사결과는 신뢰도 부족'이라는 진폐심사회의의 심의결과를 들어 원고가 청구한 미지급보험급여(장해급여) 및 미지급위로금(장해위로금)에 대하여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2020. 10. 7. 심사청구가 기각되었고, 원고가 이에 불복하여 2020. 12. 18. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재새보상보험재심사위원회는 2021. 7. 6. 재심사청구 중 '장해위로금' 청구 부분은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)상 심사청구의 대상이 아니라는 이유로 각하하고, 나머지 청구는 기각하였다.［인정근거］다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 및 관계 법령가. 원고의 주장망인이 사망하기 전 2010. 10. 13. 실시한 심폐기능 검사결과는 FVC 73%, FEV149%, FEV1/FVC 45%이고, 2010. 5. 11. 실시한 심폐기능 검사결과는 FVC 90%, FEV161%, FEV1/FVC 45%로서, 망인의 심폐기능 정도가 경도 장해(F1) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하므로, 망인의 진폐장해등급은 제3급 또는 제7급으로 상향되어야 하고, 피고는 진폐장해등급 상향에 따른 미지급 보험급여를 지급하여야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부다음의 사실은 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.가. 인정사실1) 망인의 과거 진폐 판정 결과0308_서울행정법원_2021구단73389_01.jpg2) 망인의 사망 전 폐기능 심사 결과0308_서울행정법원_2021구단73389_02.jpg0308_서울행정법원_2021구단73389_03.jpg3) 대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ？2016 폐기능검사지침？은 폐기능 검사의 방법과 기준에 관하여 다음과 같이 정하고 있다. * 검사 정도 관리- 오류가 없는 적합한 검사가 3회 나올 때까지 검사를 반복한다. 3개의 검사들이 재현성기준에 맞아야 한다.- 가장 높은 FVC와 FEV1을 결정하고 이 두 합이 최대인 결과를 선정한다.1. 검사 적합성(Acceptability)적합한 검사는 수용 가능하고 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행한다. 검사자는 검사의 적합성을 확인할 수 있어야 한다. 부적합하게 실시한 방법은 마치 질병이 있는 것으로 해석될 우려가 있다. 기류-용적과 용적-시간곡선을 직접 확인하여 적합성을 판정할 수 있다.1) 검사 시작의 기준 : 추정용적의 산출(중략)2) 검사 과정(중략)3) 검사 종료의 기준① 검사 대상자의 적절한 노력을 확인 : 추가로 호기를 계속하거나 할 수 없어야 한다. 대상자에게 최대한 노력을 하도록 요청을 하지만 힘들고 불편함을 느낀다면 언제든지 중단시킬 수 있다. (후략)② 용적-시간 곡선에서 1초 이상 용적 상태가 없는 상태(25ml 미만 변화)를 유지해야 한다. 10세 이상인 경우는 6초 이상 유지하려고 노력한다.하지만 적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다. 미국 직업환경건강기구에서는 적합한 방법으로 폐기능검사가 이루어지도록, 검사 중 발생한 문제들에 대한 정보를 제공하고 있다.4) 검사 재현성재현성(reproductibility)은 검사들 간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 결정한다.① 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내여야 한다.② FVC가 1.0L 미만일 경우에는, 가장 높은 2개 수치들의 차이가 100mL 이내여야 한다.③ 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150mL 이내여야 한다.④ 가장 높은 FVC와 FEV1은 각기 다른 결과에서 얻을 수 있다.3개의 검사들이 재현성 기준에 맞지 않는 경우에는 여덟 번까지 검사를 반복한다. 대상자가 검사를 지속할 수 없거나, 더 이상 검사를 하지 않기를 원할 때, 검사를 더 하더라도 좋은 결과가 어렵다고 판단할 때는 가장 좋은 결과 3개를 선택한다. (후략)5) 검사 값의 선택위에서 기술한 방법에 따라 적합성과 재현성을 바탕으로 점수를 평가한다.점수의 기준은 다음과 같다.0308_서울행정법원_2021구단73389_04.jpgA, B는 판독가능, C, D는 판독주의, E는 판독불가 4) 피고 본부 자문의 소견 및 산업재해보상보험심사위원회 심사결과 원고가 제출한 망인의 심폐기능 검사결과는 신뢰할 수 있는 검사라 보기 어려워 기존 최종 장해판정 유지가 타당할 것으로 판단됨 5) 산업재해보상보험재심사위원회 심사결과 제출된 여러 자료를 종합적으로 검토한 결과, 원고가 제출한 망인의 심폐기능 검사결과는 적정성 판단이 불가하여 심폐기능을 판단하기 곤란하므로, 망인의 기존 장해등급을 유지한 원처분기관의 처분을 달리 볼만한 사정은 확인되지 않는다. 6) 이 법원 진료기록감정의［○○○○○○○○○○병원］ 의학적 소견 ■ 진료기록감정회신［2023. 1. 19. 회신］［원고측 질의사항 및 답변］2-1. 심폐기능검사의 적합성 평가 기준은 어떻게 되는지요？ 적합성 검사는 수용 가능하고, 재연 가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행합니다. 기류-용적과 용적-시간 곡선을 직접 확인하여 적합성을 판정할 수 있고, 적합한 방법이란 기류-용적 곡선에서 정점이 날카로워야 하고 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘겨야 합니다.2-2. 망인이 ○○○○○○○○병원에서 받은 2010. 5. 11.자 심폐기능 검사의 경우 (중략)검사의 적합성이 인정되는지요?？ 결과지에 error code(E-code)를 이용하여 적합성과 재현성을 판단하는데 E_code에 대한 내용은 "1"이 에러이고, "0"은 재현성 및 적합성이 기준을 만족한다고 평가하는 것입니다. 결과지에 E-code의 앞쪽의 "000"은 FVC가 5% 이상 차이, FEV1이 5% 이상 차이, PEF가 10% 이상 차이의 순서로 재현성을 뜻하며, 뒤쪽의 "000"은 외삽용적이 VC 5% 이상 차이, 고평부에 도달하지 못함, 6초 이상 불어내지 못했을 때 순서로 적합성을 뜻합니다. 2010. 5. 11. 심폐기능 검사의 경우 EVL ECode가 111010으로 재현성과 적합성을 만족하는 검사로 보기는 어렵습니다. 하지만 기류-용적 곡선만 보았을 때는 적합성을 만족하는 검사라 볼 수 있습니다.2-3. 망인이 ○○○○○○○○병원에서 받은 2010. 10. 13.자 심폐기능 검사의 경우 (중략) 검사의 적합성이 인정되는지요？ EVL Ecode가 없으나, 기류-용적 곡선만 보았을 때는 적합성을 만족하나, 기류-시간 곡선은 없어 확인이 어렵습니다.3-2. 첨부하는 의무기록을 보셨을 때, 2010. 5. 11.과 2010. 10. 13. 각 심폐기능검사 무렵 망인에게 진폐증으로 인한 합병증은 어떤 것이 나타났는지요(폐암, 폐기종, 폐렴 등)？ 비활동성 폐결핵, 폐기종, 기포, 소음영의 석회화 확인됩니다.3-3. 진폐증 환자의 경우 진폐증으로 인한 폐기능 저하와 진폐합병증으로 인한 폐기능 저하가 수치상 구분이 가능한지요？ 가능하지 않습니다.3-4. 망인에게 있던 폐기종 등의 진폐합병증은 폐기능을 일시적으로 저하시키는 요인으로 간주하여 진폐증 환자의 폐기능 판단시 배제하여야 할지요, 혹은 진폐합병증은 진폐증에 동반된 것이므로 진폐장해등급을 결정할 때 필요한 폐기능의 판단에 반영될 수밖에 없을지요？ 진폐합병증은 진폐증에 동반된 것으로 진폐장해등급을 결정할 때 필요한 폐기능의 판단에 반영될 수밖에 없습니다.4-1. 망인의 진폐증 및 그 합병증으로 인해 폐기능이 저하되면서, ○○○○○○○○병원 ORDER SHEET의 기재에 따르면 망인에게 적어도 2009. 11. 19.부터는 꾸준히 2~3L의 산소투여가 처방되어 왔습니다. 통상 2~3L의 산소투여는 어느 정도의 폐기능을 가진 환자에게 처방되는지요？ 중등도 이상의 폐기능 저하를 가진 환자에게 처방합니다.4-2. 망인에 대한 ○○○○○○○○병원의 ORDER SHEET와 약제투약 내역에 따르면, 망인에게는 아래와 같은(생략) 약제가 적어도 2009. 10.부터 일관되게 처방되었습니다. 상기 약물은 어떤 질병 및 증상에 사용되는지요. 상기 처방내역에 비추어 망인의 폐기능은 어떠했다고 보이시는지요？ 항류코트리엔 길항제 처방 중이나, 이것만으로는 폐기능의 정도를 파악하기는 어렵고, 산소 2L를 꾸준히 한 것으로 보아 중등도 이상의 폐기능 저하가 의심됩니다.4-3. 동종사건(○○○) 주치의는 의료 현장에서 폐기능검사와 동맥혈가스검사(ABGA)를 동시에 참고하여 호흡기능을 측정한다고 소견하였습니다. 귀 감정의께서는 상기소견에 동의하시는지요？ 동의합니다.4-4. ○○○○○○○○병원 의무기록상 확인되는 망인의 일자별 동맥혈가스검사 결과는 아래와 같습니다(생략). 통상 동맥혈가스검사상 PH가 7.4 이하인 경우 폐렴, 만성폐쇄성폐질환이 의심되고, PO2 수치가 80미만인 경우 hypoxemia(저산소증)이, 60미만인 경우 tissue hypoxia(조직세포의 산소분압이 비정상적으로 낮은 저산소증)이 의심되며, PCO2 수치가 38미만인 경우 hyperventilation(과호흡증후군)으로 hypoxia(저산소증)이, 42를 초과하는 경우 hypoventilation(호흡저하)으로 advanced emphysema(중증의 폐기종)이 의심됩니다. 귀 감정의께서는 상기 해석에 동의하시는지요. 다른 해석 기준이 있으신 경우 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.？ pO2가 80 미만인 경우 저산소증은 맞으며, 저산소증을 유발할 수 있는 원인은 폐부종, 폐렴, 폐기종, 기관지염 등 여러 가지 원인이 있을 수 있습니다. pCO2가 38 미만일 경우 과호흡 가능성 있으며, 초기 천식 악화, 불안 등이 원인이 될 수 있고, 42를 초과할 경우 저환기증후군으로 비만, 의식 저하, 만성폐쇄성폐질환 급성 악화 등이 원인이 될 수 있습니다.4-5. 망인과 같이 2~3L의 산소가 투여되는 경우, 동맥혈가스검사상 PO2수치가 일시적으로 높아질 수 있는지요. 그 외에 산소투여가 PH, PCO2 수치에도 영향을 줄 수 있는지요(각 어느 정도 영향이 있을 수 있는지 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다).？ 2-3L의 산소 투여 시 pO2가 상승할 수 있으며, pH와pCO2의 수치에 미치는 영향은 미미합니다. 간혹 과량의 산소 투여로 호흡 운동의 저하로 pCO2 상승 및 pH가 저하되는 경우가 있기는 하나, 2-3L과 같은 소량의 산소 투여로 흔히 일어나는 현상은 아닙니다.4-6. 산소투여 등으로 인해 망인의 PO2 수치가 일시적으로 개선되었음에도, 저산소증이 의심되는 80 미만의 수치가 대부분이고, PCO2 수치는 망인이 심폐기능검사를 받았던 2010.에는 일관되게 38미만으로 역시 저산소증이 의심되고 있습니다. 특히 2011. 들어서는 PCO2 수치가 114까지 급증하는 모습을 보이며 폐기종의 진행이 급격하게 이루어지고 있다고 보입니다. 실제 2010. 10. 13.자 의무기록지에서 주치의는 "기침, 가래, 호흡곤란이 심해져 주사제, 산소투여, 관찰 등 필요하여 입원치료가 필요함"이라고 소견하기도 하였습니다. 귀 감정의께서 보시기에 2010. 5. 11.과 2010. 10. 13. 무렵 각 망인의 호흡곤란의 정도는 어떠하였는지요？ 저산소증을 호전시키기 위하여 산소투여가 필요한 상태이며, 중등도 이상의 호흡곤란을 호소할 것으로 추정됩니다.4-7. 상기 검사결과의 추이에 비추어 봤을 때, 망인의 2010. 5. 11.과 2010. 10. 13.자 심폐기능검사결과는 당시 망인의 평소 폐기능 상태를 반영한 것이라고 볼 수 있을지요？ 두 검사 모두 재현성과 적합성을 만족하지 못하고, 5개월에 사이에 시행한 폐기능 검사도 FEV1의 차이가 커서 환자의 기저 질환 악화시에 시행한 폐기능 검사일 가능성이 높아 평소 폐기능 상태를 반영한 것이라고 보기 어렵습니다.4-8. 귀 감정의께서 보시기에 망인의 2010. 5. 11.과 2010. 10. 13.자 심폐기능검사는 망인의 상태에서 시행할 수 있는 최선의 검사였다고 판단되시는지요？ 망인의 상태에서 시행할 수 있는 최선의 결과일 수도 있으나, 기저 질환 악화시에 시행한 폐기능 검사일 가능성이 매우 높아 평소 폐기능 상태를 반영했다고 보기 어렵습니다.5-1. 만일 망인의 2010. 5. 11.과 2010. 10. 13.자 폐기능검사결과가 3회 이상 수행된 후 가장 좋은 검사결과만 남긴 것이라면 위 검사결과는 신뢰할 만 할지요？ 2010. 5. 11. Ecode 해석시 적합성과 재현성을 갖춘 검사라고 보기 어렵고, 2010. 10. 검사의 경우 2010. 5. 시행한 검사 결과와 비교하였을 때 FEV1의 차이가 커서 기저질환 악화시에 검사했을 가능성이 높아 신뢰할만한 결과라고 보기 어렵습니다.5-2. 「2016 폐기능검사 지침」에 따르면, 적합성와 재현성을 바탕으로 폐활량검사 결과를 판독가능, 판독주의, 판독불가로 분류하고 있습니다. 판독가능으로 판정한 경우 FEV1값과 FVC값을 가장 큰 값으로 확정하며, 판독주의의 경우 호흡기 증상을 포함한 대상자의 증상, 과거력, 진찰결과 및 흉부영상 결과 등의 임상적 소견을 고려하여 해석할 수 있습니다. 망인의 2010. 5. 11.과 2010. 10. 13.자 심폐기능검사결과지에는 모두 적어도 하나의 기류-용적 곡선이 기재되어 있습니다. 그렇다면 망인의 심폐기능검사결과는 3회의 검사를 통해 3개의 곡선이 기재되어 있지 않더라도, 최소한 D등급, 즉 '판독주의'에 해당한다고 볼 수 있는지요？ D에 해당합니다.5-3. 동종사건(○○○)의 감정의께서는 "흉부X선과 폐기능검사는 진폐증 환자 상태를 반영하는데 한계가 있으며, 고령의 노인에게서 폐기능검사를 정확히 실시하기 어려우므로, 임상적 소견이 중요하게 반영되어야 한다."라고 소견하셨습니다. 귀 감정의께서는 상기감정의 소견에 동의하시는지요？ 동의합니다.［피고측 보충질의사항 및 답변］1. 진료기록감정과 관련하여 제출된 자료들이 망인에 대한 기록임을 확인하여 주시고, 감정 시 판단의 근거로서 참조하신 주요 의무기록(검사일자 포함)과 그 의미를 간략하게 기재하여 주시기 바랍니다.？ 2010. 5. 11., 2010. 10. 13. 시행한 폐활량 검사는 망인의 검사 결과가 맞으며, 두 검사 모두 재현성을 만족하지 않습니다. 2010. 5. 시행한 검사의 경우 FVL ECode에서 적합성을 만족하지 않고, 2010. 10. 시행한 검사의 경우 ECode가 기재되어 있지 않고, 기류용적 곡선에서 적합성은 만족하나, 폐활량이 5개월 전에 비하여 급격하게 나빠진 상태로 환자의 기저 질환 악화 시 검사했을 가능성이 높아 보입니다.2. 감정의께서는 대한결핵 및 호흡기학회의 기준에 따라, 폐기능 검사 시 적합성과 재현성을 확보해야 그 검사가 신뢰성이 있다고 보는 것에 동의하시는지요?？ 네 동의합니다.3. 망인이 2011. 10. 14. 사망하기 전 시행한 심폐기능 검사 결과는 아래와 같습니다.(검사결과 생략)3-1. 원고가 제출한 위 심폐기능 검사 결과지를 참고할 때, 각 검사일에 심폐기능검사가 몇 회 실시되었다고 확인되는지요?？ 1번 실시되었습니다. 혹은 3번 실시되었더라도 대푯값만 적었을 가능성도 배제할 수는 없습니다.3-2. FVC와 FEV1 수치의 횟수 등을 볼 때, 위 검사들은 재현성을 갖추었다고 볼 수 있는지요?？ 재현성을 갖추었다고 보기 어렵습니다.3-3. 위 검사들은, 검사과정에서의 기류- 시간곡선, 용적-시간곡선 등 검사의 적합성이 모두 충족되고 있는지요?？ 2010. 5. 시행한 검사 결과지는 ECode에서 적합성을 갖추지 못하였고, 2010. 10. 시행한 검사는 기류-용적 곡선에서 모양 자체는 적합성을 만족하나, 기류-시간 곡선은 없어 확인이 어렵습니다.3-4. 위 각 검사결과지 상 ① FVL ECode의 존재 여부를 확인하여 주시고 ② 그 의미를 해석하여 주시기 바라며, ③ 그 해석에 따를시 심폐기능검사가 적합하다고 볼 수 있는지에 대한 의견을 기재하여 주시기 바랍니다.？ ［원고측 2-2번 질문 답변과 동일］ 또한 2010. 10. 시행한 검사는 FVL ECode가 없습니다.4. 망인의 위 각 폐기능 검사결과가 객관적인 지표로 나타났고, 이를 산재보험법상의 심폐기능 정도 판정기준(F3, F2, F1, F1/2)에 적용하는데 적절하다고 보시는지요?？ 적합성 및 재현성을 만족하는 폐기능 검사 결과가 아니기 때문에, 심폐기능 정도 판정기준으로 삼기는 어렵습니다.5. 망인에게서 합병증 등 다른 이유로 일시적으로 심폐기능이 변화하였을 요인이 확인되는지요?？ 호흡곤란, 기침, 가래 등의 증상 악화시 시행했을 가능성이 높아, 기저 만성폐쇄성폐질환의 악화 시 시행했을 가능성이 높습니다.■ 사실조회회신［원고측 질의사항 및 답변, 2023. 3. 10. 회신］1-1. 동종사건(○○○)의 진료기록감정의 감정의에 따르면 만성폐쇄성폐질환과 폐기종은 사실상 같은 개념이라고 소견하였습니다. 귀 감정의께서도 상기 감정소견에 동의하는지요？ 감정 소견에 동의하나, 만성폐쇄성 폐질환과 폐기종은 사실상 같은 개념은 아닙니다. 영상학적으로 폐기종이 있으나 폐기능 검사에서 FEV1/FVC 70 이상일 경우에는 만성폐쇄성 폐질환이라고 진단하지 않습니다.1-2. 귀 감정의께서는 지난 2023. 1. 19. 감정서에서 망인이 만성폐쇄성폐질환에 이환되었다는 점을 전제로 소견하셨습니다. 망인은 만성폐쇄성폐질환에 이환되었으며, 발병 시점은 적어도 망인의 2009. 11. 19.자 CHEST PA에서 폐기종이 진단되었을 때라고 볼 수 있을지요？ chest PA에서 폐기종이 확인되었다 하더라도 그 시점에 만성폐쇄성폐질환이 이환되었다고 보기는 어렵습니다. 망인의 경우 2010년 3차례 폐기능 검사를 시행하였고, 원칙적으로는 기관지 확장제 사용 후 폐기능 검사에서 FEV1/FVC가 70 미만이어야 하나, 기관지 확장제 사용 후 검사 결과는 없습니다. 하지만 3번의 폐기능검사에서 기관지 확장제전 FEV1/FVC 70 미만으로 폐쇄성 폐기능 장애에 합당하여 임상적으로 만성폐쇄성폐질환으로 진단할 수 있다고 판단됩니다. 따라서 발병 시점을 명확하게 규명짓기는 어려우며, 2010. 5. 기록으로 만성폐쇄성 폐질환에 이환되었다고 임상적으로 판단합니다.1-3. 감정의께서는 "COPD는 폐기능을 비가역적으로 손상시킨다."라는 감정 소견에 동의하시는지요？ 동의합니다.1-4. 귀 감정의께서는 지난 2023. 1. 19. 감정서에서 망인이 2L의 산소를 꾸준히 주입받아 중증도 이상의 폐기능 저하가 의심되고, 중등도 이상의 호흡곤란을 호소하였을 것으로 추정되며, 저산소증을 호전시키기 위해 산소투여가 필요한 상태였다고 소견하셨습니다. 한편, ○○○○○○○○병원 ORDER SHEET의 기재에 따르면 망인에게 적어도 2009. 11. 19.부터는 꾸준히 2L의 산소투여가 처방되어 왔습니다. 그렇다면, 망인은 진폐합병증인 COPD가 발병, 악화되면서 폐기능이 저하되었고, 이에 저산소증, 호흡곤란 등의 증상을 보였다고 할 수 있는지요？ COPD의 발병 시점을 규명짓기는 어려우나, 꾸준히 산소 치료를 해왔다면 폐기능 저하로 인한 저산소증, 호흡곤란 등의 증상이 동반되었다고 볼 수 있겠습니다.1-5. 망인의 의무기록에 따르면, 망인에게는 2011. 1. 20.까지 일관되게 2L의 산소가 처방되었으며, 2011. 1. 24.부터는 처방되는 산소량이 3L로 증량되었습니다. 이에 비추어볼 때, 망인의 진폐증 및 진폐합병증으로 인해 망인의 폐기능이 점차 악화되고 있으며, 특히 2011. 1. 24. 전후로 망인의 폐기능이 한층 더 비가역적으로 악화되었다고 할 수 있는지요？ 산소 요구량이 올랐다면 폐기능의 저하를 추정해 볼 수 있겠으나, 산소 요구량이 오르는 상태는 폐기능 저하 뿐 아니라 심부전으로 인한 폐부종, 폐렴 등의 염증성 질환도 있을 수 있기 때문에 폐기능 저하를 추정하는 것이지 확답하기는 어렵습니다.2-1. 감정의께서 원고가 새로 확보한 자료(2010. 9. 16.자 심폐기능검사결과지, 산소처치기록지)를 함께 고려하셨을 때, 망인의 폐기능은 2010. 9. 이전 급격히 악화되었으며, 비가역적으로 폐기능에 손상을 주는 COPD의 특성상 망인의 평상시 심폐기능은 적어도 2010. 10. 13. 검사결과인 F2(중등도 장해) 수준으로 악화되었다고 볼 수 있을지요？ 지난번 감정 시 폐기능 검사 결과지가 2010. 5., 2010. 10. 두 개가 제출되었고, 두 검사의 결과가 상이하여 신뢰할 수 없는 결과라고 판단하였습니다. 추가 제출된 2010. 9. 검사 역시 기류-용적 곡선은 적합하나, 3번 시행하지 않아 재현성을 만족하지 못하여 신뢰도 있는 검사라고 판단하기 어렵습니다. 제한된 자료로 환자의 실제 폐기능을 추정해 보자면, 대한결핵및호흡기학회의 폐기능 지침에 따르면 3개의 적합한 검사를 얻고, 재현성 기준에 만족할 경우 가장 높은 FVC와 FEV1을 결정하고, FVC와 FEV1 의 합이 최대인 결과를 선정할 것을 권고하고 있습니다. 따라서 제한된 검사 결과로 망인의 실제 폐기능을 추정하자면, 각각의 폐기능 검사에서 기류-용적 곡선은 적합성을 만족하였고 (용적-시간 곡선은 제시되지 않아 알기 어려움), 다른 시점이기는 하나 2010.에 3차례 시행한 검사 결과지에서 가장 높은 FVC와 FEV1을 결정하여, 2010. 5. 시행한 검사결과지를 실제 폐기능으로 추정하여 F1으로 판단하는 것이 가장 합리적일 것이라 생각합니다.2-2. 결과적으로 망인의 2010. 10. 13.자 심폐기능검사결과는 진폐증 및 진폐합병증으로 인해 비가역적으로 악화된 망인의 평상시 폐기능을 반영한 검사라고 볼 수 있는지요？ 상기하였듯이, 1년 이내에 3번의 검사 결과지를 통해 망인의 평상시 폐기능을 추정해야 한다면 2010. 5. 시행한 검사 결과가 망인의 폐기능을 반영한 검사라고 판단할 수 있겠습니다.3-1. 만일 망인의 2020. 9. 16.자 , 2010. 10. 13.자 각 폐기능검사결과가 각 3회 이상 수행된 후 가장 좋은 검사결과만 남긴 것이라면 위 검사결과는 신뢰할 만 할지요？ 3번이 검사들간의 FVC 와 FEV1 수치들을 비교하여 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이라 5% 이내 또는 150ml 등의 재현성 만족 여부를 확인하는 절차가 필요합니다. 따라서 가장 좋은 검사결과만 남긴 것이라 해도 신뢰할 만하다고 보기는 어렵습니다.3-2. 「2016 폐기능검사 지침」에 따르면, 적합성와 재현성을 바탕으로 폐활량검사 결과를 판독가능, 판독주의, 판독불가로 분류하고 있습니다. 판독가능으로 판정한 경우 FEV1값과 FVC값을 가장 큰 값으로 확정하며, 판독주의의 경우 호흡기 증상을 포함한 대상자의 증상, 과거력, 진찰결과 및 흉부영상 결과 등의 임상적 소견을 고려하여 해석할 수 있습니다. 망인의 2010. 9. 16.과 2010. 10. 13.자 심폐기능검사결과지에는 모두 적어도 하나의 기류-용적 곡선이 기재되어 있습니다. 그렇다면 망인의 심폐기능검사결과는 3회의 검사를 통해 3개의 곡선이 기재되어 있지 않더라도, 최소한 D등급, 즉 '판독주의'에 해당한다고 볼 수 있는지요？ 판독 주의에 해당합니다.3-3. 동종사건(○○○)의 감정의께서는 "흉부X선과 폐기능검사는 진폐증 환자 상태를 반영하는데 한계가 있으며, 고령의 노인에게서 폐기능검사를 정확히 실시하기 어려우므로, 임상적 소견이 중요하게 반영되어야 한다."라고 소견하셨습니다. 귀 감정의께서는 상기감정의 소견에 동의하시는지요？ 동의합니다.［피고측 보충질의사항 및 답변, 2023. 3. 16. 회신］가. 사실조회신청과 관련하여 제출된 자료들이 망인에 대한 기록임을 확인하여 주시고, 주요 의무기록과 그 의미를 간략하게 기재하여 주시기 바랍니다.？ 제출된 자료는 망 ○○○의 검사 기록임을 확인하였고, 2010. 5., 2010. 9., 2010. 10.에 시행한 폐기능 검사 결과지를 확인하였습니다.나-1. 원고가 추가 제출한 위 심폐기능 검사 결과지(2010. 9. 16. 검사결과지)를 참고할 때 검사일에 심폐기능 검사가 몇 회 실시되었다고 확인되는지요?？ 제출된 폐기능 검사 결과지는 모두 한번의 그래프만 확인되어 있어 1회 실시한 것으로 판단되나, 때로는 대푯값만 기재하는 경우도 있어 실제 몇 번 시행했는지는 확답하기는 어렵습니다.나-2. FVC와 FEV1 수치의 횟수 등을 볼 때, 위 추가 검사는 재현성을 갖추었다고 볼 수 있는지요?？ 검사의 재현성은 3개의 적합한 검사들 간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 결정해야 하는데, 2010. 9. 16. 시행한 검사에서는 3번의 적합한 검사가 확인되지 않아 재현성을 갖춘 검사라고 보기 어렵습니다.나-3. 위 추가 검사는 검사과정에서의 기류- 시간곡선, 용적-시간곡선 등 검사의 적합성이 모두 충족되고 있는지요?？ 기류-용적 곡선으로 판단할 때는 적합성을 충족하나, 용적-시간 곡선은 제시되지 않아 적합성을 판단하기 어렵습니다.나-4. 위 추가 검사결과지 상 ① FVL ECode의 존재 여부를 확인하여 주시고 ② 그 의미를 해석하여 주시기 바라며, ③ 그 해석에 따를시 심폐기능검사가 적합하다고 볼 수 있는지에 대한 의견을 기재하여 주시기 바랍니다.？ FVL Ecode가 기재되어 있지 않습니다.나-5. 망인의 심폐기능 검사기록 상 기류-용적 곡선의 모양, 용적- 시간 곡선에서 확인되는 호기시간, FVC 수치들의 범위, FEV1 수치들의 차이 범위, FVL Ecode 등을 종합할 때, 폐기능 검사 결과의 신뢰도가 인정된다고 볼 수 있는지요?？ 적합한 3번의 검사들간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이라 5% 이내 또 150ml의 재현성 만족 여부를 확인하는 절차가 필요합니다. 따라서 가장 좋은 검사결과만 남긴 것이라 해도 신뢰할 만하다고 보기는 어렵습니다.다. 적합성과 재현성이 없는 폐기능 검사의 경우, 피검사자의 실제 폐기능보다 악화된 소견으로 측정 될 가능성이 있는지요.？ 악화된 혹은 증진된 소견으로 측정될 가능성이 있습니다.라. 2010. 9 . 16.자 심폐기능검사는 정기적인 검사인가요. 아니면 2010. 5., 2010. 10. 검사결과와 같이 망인의 상태 악화 등으로 인해 주치의의 요청에 따른 검사인가요?？ 제출된 기록만으로는 검사의 이유를 판단하기 어렵습니다.사. 관련 법령 및 심폐기능 장해판정 기준, 검사 결과의 신뢰성 등을 종합하였을 때 망인의 장해등급에 관한 종합적 고견을 말씀하여 주시기 바랍니다.？ 망인의 장해등급 판단에 본 폐기능 검사 결과의 적용 여부는 감정의가 판단할 내용은 아니라고 생각되나, 제한된 자료로 당시 망인의 폐기능을 가장 잘 반영하는 것은 상기하였듯이 2010. 5. 시행한 검사 결과지를 실제 폐기능으로 추정하여 F1로 판단하는 것이 가장 합리적일 것이라 생각합니다. 나. 판단앞서 본 사실관계, 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인에 대한 2020. 5. 11.자, 2020. 9. 16.자, 2020. 10. 13.자 각 폐기능 검사결과(이하 통틀어 지칭할 경우 '이 사건 각 검사결과'라 한다)의 신뢰성을 인정하기 부족하고, 달리 망인의 진폐 장해등급이 기존 장해등급보다 상향되어야 한다고 볼 만한 뚜렷한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 있는 원고의 주장은 받아들일 수 없다.1) 대한결핵 및 호흡기학회가 발간한 ？2016 폐기능검사지침？(이하 '이사건 지침'이라 한다)의 준수 여부가 검사의 신뢰성을 판단하는 절대적인 기준인 것은 아니지만 진폐판정을 위한 폐기능 검사와 일반 심폐기능 검사는 그 검사 목적이 다를 뿐만 아니라, 검사를 위한 입원 여부, 검사자의 협조 상태, FVL오류 코드의 기재 여부 등 구체적인 검사 방법에 있어서 차이가 있는바, 산재보험법령에 정하고 있는 엄격한 진폐정밀진단 및 심사절차를 고려하여 볼 때, 그와 같은 절차를 거치지 아니한 검사결과를 진폐장해등급판정의 근거로 삼기 위해서는 그 검사절차의 객관성, 정확성이 담보되어야 하고 검사절차나 검사결과에 일부 미흡한 점이 있더라도 검사대상자의 장해상태를 정확히 나타내고 있다고 평가할 수 있어야 한다.2) 망인에 대하여 ○○○○○○○○○○병원에서 실시한 이 사건 각 검사결과는 모두 이 사건 지침이 검사의 신뢰도 여부(적합성 및 재현성)를 판단하기 위하여 필요하다고 정한 3회 이상의 폐활량 그래프가 확인되지 않고, 2010. 5. 11.자 검사결과 외에 나머지 검사결과에서 검사 재현성, 호기시간 등 검사의 신뢰도 확보 조건을 표시하는 FVL Ecode가 확인되지 않는다. 2010. 5. 11.자 검사결과의 경우 FVL Ecode가 '111010'으로 확인되기는 하나, 위와 같이 대부분의 숫자가 에러를 나타내는 '1'로 표시되어 있는 점에 비추어 보면, 위 검사가 적합성 및 재현성을 갖춘 신뢰도 있는 검사라고 볼 수 없다. 위와 같이 이 사건 각 검사결과를 그대로 신뢰할 수 없는 점, 그 밖에 망인에 대한 이 사건 각 검사결과가 기저 질환의 악화가 아닌 망인의 평상시 폐기능 상태가 반영된 것이라고 인정할 명확한 자료가 없는 점, 망인의 사망 전 전반적인 신체기능 저하가 이 사건 각 검사결과에 영향을 주었을 가능성을 배제하기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 각 검사결과가 망인의 폐기능 장해상태를 정확히 반영하고 있다고 평가하기 어렵다.3) 피고 자문의 및 산업재해보상보험심사위원회는 '원고가 제출한 검사결과는 신뢰할 수 있는 검사라 보기 어려워 기존 장해판정 유지가 타당하다'는 소견을 제시하였고, 산업재해보상보험재심사위원회도 '원고가 제출한 망인의 심폐기능 검사결과는 적정성 판단이 불가하여 망인의 심폐기능을 판단하기 곤란하므로 망인의 기존 장해등급을 유지함이 타당하다'는 소견을 제시하였다.4) 이 법원 진료기록감정의는 '2010. 5. 11.자 검사결과 및 2010. 10. 13.자 검사결과는 모두 적합성 및 재현성을 만족하는 폐기능 검사 결과가 아니기 때문에, 심폐기능정도 판정 기준으로 삼기는 어렵다', '2010. 10. 13.자 검사결과 폐활량이 5개월 전에 비하여 급격하게 나빠진 상태로 망인의 기저 질환 악화 시 검사했을 가능성이 높아 평소 폐기능 상태를 반영한 것이라 보기 어렵다', '2010. 9. 16.자 검사결과 역시 재현성을 만족하지 못해 신뢰도 있는 검사라고 판단하기 어렵다'는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 피고 자문의 등의 소견과도 부합하는 것으로서, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 특별한 사정을 찾기 어렵다.5) 원고는, ① 이 법원 진료기록감정의가 '망인이 2010. 5.경 폐기능을 비가역적으로 손상시키는 만성폐쇄성폐질환(COPD)에 이환되었다고 임상적 진단을 할 수 있고, 2011. 1.경 전후로 산소 요구량이 증가한 점에 비추어 추가적인 폐기능 저하를 추정할 수 있으며, 이 사건 각 검사결과 중 2010. 5. 11.자 검사결과를 망인의 실제 폐기능으로 추정하여 경도장해(F1)로 판단하는 것이 가장 합리적이라 생각한다'는 소견을 제시하였으므로, 망인의 폐기능 장해등급은 적어도 경도 장해(F1)에 해당한다는 취지로 주장한다. ② 그런데 이 법원 진료기록감정의는 이 사건 각 검사결과를 신뢰할 수 있는 것을 전제로 망인이 2010. 5.경 만성폐쇄성폐질환에 이환되었다고 임상적으로 판단한 것이고, 1년 이내에 3번의 검사결과지를 통해 폐기능을 추정해야 한다면 1년 이내에 3번 시행된 제한된 이 사건 각 검사결과로 망인의 폐기능이 경도장해(F1)로 추정하는 것이 합리적이라는 소견을 제시한 것으로［진료기록감정회신 및 사실조회회신 내용 참조］, 위 소견의 전제가 되는 이 사건 각 검사결과가 망인의 폐기능 장해상태를 정확히 반영하고 있다고 평가할 수 없는 이상, 위 소견을 그대로 신뢰하기 어렵고, 다른 한편 이 법원 진료기록감정의는 '산소 요구량이 오르는 상태는 폐기능 저하 뿐 아니라 심부전으로 인한 폐부종, 폐렴 등의 염증성 질환도 있을 수 있기 때문에 폐기능 저하를 확답하기는 어렵다'는 소견도 제시하였다. 이러한 사정에 비추어 보면, 위 ①항 기재와 같은 이 법원 진료기록감정의의 소견만으로 망인의 진폐로 인한 폐기능 장해상태가 경도 장해(F1) 이상이었다고 섣불리 단정할 수 없다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1