요양급여불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 2. 3. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2020. 4. 28. ○○○○ 소재 ○○○○ 야적장에서 자재더미 위에서 H빔을 크레인으로 옮기는 작업을 하면서 크레인 결속 클립을 제거하다가 갑자기 쌓여있던 자재더미가 무너지면서 다리를 다쳐 ‘대퇴부 간부 골절(좌측)‘ 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받았고, 2020. 9. 16. 피고에게 추가상병 신청을 하여 2020. 9. 21.피고로부터 ’양측 대퇴부 근육 및 힘줄 손상‘에 대하여 추가상병(이하 원고의 상병을 통칭하여 ’이 사건 상병‘이라 한다) 승인을 받았다.나. 원고는 2021. 1. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 2021. 1. 30.부터 2021. 2. 28.까지(통원 30일)에 대한 진료계획 승인신청을 하였는데, 피고는 2021. 2. 3. 원고에 대하여 ’골유합 확인되고 증세 고정으로 신청기간 요양 후 치료 종결‘이라는 심의 소견에 따라 원고의 진료계획을 2021. 1. 30.부터 2021. 2. 27.까지(통원 29일)로 단축승인하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2021. 5. 31. 기각되었다.[인정근거] 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병에 관하여 치료가 필요한 상태로 증상이 고정되지 않아 더 치료를 받아야 함에도 피고는 원고에 대하여 2021. 2. 27.까지 요양하고 치료종결 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 살피건대, 앞서 채용한 증거 및 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고 좌측 대퇴골 간부골절 부위는골유합이 완성된 사실, ② 이 법원 신체감정의는 골절에 대한 수술을 한 지 2년이 지난 시점으로 치료가 종결된 것으로 보인다는 소견을 밝힌 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료는 종결된 것으로 보이고, 원고가 제출한 나머지 증거들만으로는 원고가 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2021. 2. 27.이후에도 치료를 하여야 한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없므으로, 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사