요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 4. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○의 근로자로서 2021. 2. 22. 창호 공사현장을 확인한 후 차량으로 향하던 중 계단에서 굴러떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘우측견관절 회전근개 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았고, 이후 피고에게 위 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2021. 4. 13. 원고에 대하여 ‘이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 의학적 인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 요양불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 7. 14. 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제3, 4, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고에게 이 사건 상병 부위와 관련한 기왕증이 존재하지 아니하고, 설령 위 상병부위에 기존의 퇴행성 병변이 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인해 비로소 통증이 발생하여 수술까지 한 이상, 이 사건 사고로 인하여 기왕증이 악화되었다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실과 앞서 든 각 증거, 을 제1, 2, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 주장하는 사정을 모두 고려하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원의 감정의는 ’2021. 3. 11. 촬영한 우측 견관절 단순방사선 사진 상견봉하면의 골 경화 소견과 견봉상완 간격의 감소 등의 소견을 보이고, 같은 날 촬영한 우측 견관절 MRI 영상에서 광범위한 크기의 회전근개의 파열과 함께 근 위축과 퇴축 소견, 견봉하면의 골극, 견봉쇄골관절의 관절염 등 만성 또는 퇴행성 파열을 시사하는 소견들이 보이는바, 최근에 발생한 외상에 의한 급성 파열의 소견은 명확히 관찰되지 않는다. 따라서 원고의 부상은 최근에 발생한 외상에 의한 급성 파열이라기 보다는 충돌증후군 등에 의한 자연적인 퇴행성 파열 또는 과거에 발생한 외상에 의한 파열의 만성적인 진행에 의해 발생한 것으로 보는 것이 보다 타당하다‘는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 ’건 퇴축 및 근 위축, 극상근의 퇴행 및 충돌증후군 소견이 나타나고, 극상건의 파열에 급성 파열의 소견이 인지되지 않는 점 등에 비추어 이 사건 상병과 이사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다‘는 피고 자문의들의 소견에 부합한다.나) 물론 이 법원 감정의는 ’원고가 이 사건 사고 전까지 특별한 증상이 없었다가 위 사고 후 증상이 악화되어 MRI 등 영상검사를 통해 회전근개 파열을 진단받고 수술을 시행했다면 해당 사고로 인해 증상의 악화가 있었다고 추측할 수 있다‘는 소견을 제시한 바 있다. 그러나 이는 회전근개의 급성 파열과 퇴행성 파열을 명확히 구분하기 어려운 경우가 있음을 고려하여 통상적인 의학적 가능성을 언급한 것으로 보이는점, 위 감정의가 ’이 사건 사고로 인하여 수술을 요할 정도로 급격하게 악화되었다고 볼 수는 없다고 판단된다‘는 소견도 아울러 제시한 점, 원고가 2011. 5. 3. ’어깨의 유착성 관절낭염‘으로 진료받은 이력이 확인되는바, 위 상병을 포함하여 이 사건 상병 부위의 기왕증이 자연경과적으로 악화되었을 가능성을 배제하기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 앞서 본 감정의의 일부 소견만으로 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 상당인과관계를 선뜻 추단할 수 없다.다) 이 사건 사고 당시 원고의 나이가 만 65세로서 이 사건 상병 부위에 노화로 인한 퇴행성 변화가 있었을 가능성이 적지 않은 점, 이 법원 감정의가 ’이 사건 사고가 발생하지 않았더라도 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 75% 이상으로 추정된다‘는 의학적 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 단순한 조건관계뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있음을 뜻하는 의학상 상당인과관계가 있다고 단정하기 어렵다(대법원 1997. 11. 14.선고 97누13573 판결 등 참조).3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사