요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누66134,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 18. 원고에게 한 최초요양 상병 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○○○센터 소속 근로자로서 2020. 10. 8. 03:00경 신문배달 업무를 수행하던 중 발생한 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 인하여 '우측다발성 늑골골절 3-4-5번, 외상성 혈기흉, 우측 폐 손상, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 뇌진탕, 우측 견갑골 골절, 요추의 염좌, 우측 견관절 회전근개 파열'을 각 진단받았다.나. 원고는 위 각 상병에 대하여 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2020. 11. 18. '이 사건 사고는 업무상 재해에 해당하고, 신청 상병 중 우측 견관절 회전근개파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 제외한 나머지 상병들은 재해와 상당인과관계가 인정된다'는 이유로 요양을 승인하되, 이 사건 상병에 대하여는 진구성으로 판단되어 재해와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 결정(이하 이 사건 상병에 대한 불승인 부분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 4. 8. 원고의 심사청구를 기각하였다.［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 7, 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고가 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병으로 치료를 받은 적이 전혀 없고, 피고의 자문의도 이 사건 상병이 진구성으로 판단되지만 재해와의 인과관계가 인정된다는 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 존재한다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 주장하는 사정을 모두 고려하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 감정의는 '원고의 어깨 MRI에 의할 때, 회전근개 파열 이외에 관절액 증가, 혈종, 골타박 등 외상으로 인지할만한 소견이 확인되지 않는 점, 관절경 사진에 의하더라도 회전근개가 파열된 부위에 외상으로 인한 찢겨짐이나 동반된 출혈 소견이 관찰되지 않는 점, 관절 밖에서 관찰한 모양에 의하더라도 회전근개 힘줄이 헤져있고, 찢어진 힘줄의 가장자리가 매끈한 모양을 보이고 있어 파열이 발생한 후 일정시간이 경과된 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 이 사건 상병이 퇴행성(만성)파열의 일반적인 소견에 합당하다'는 의학적 소견을 제시하였다. 이는 '이 사건 상병이 만성적·퇴행성 변성 변화에 따른 파열 양상으로 판단될 뿐, 외상과의 연관성을 찾기 어렵다'는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과와도 부합하는 것으로서, 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다.나) 피고의 자문의들이 '이 사건 상병은 진구성 손상으로 판단되고, 재해와의 인과관계가 있다'는 취지의 소견을 제시한 사실, 이 법원 감정의가 '이 사건 사고로 인한 파열의 악화를 가정해볼 수는 있다'고 언급한 사실은 인정된다. 그러나 위 자문의들이 이 사건 상병을 퇴행성으로 판단하면서도 이 사건 사고와의 인과관계가 인정된다고 언급한 구체적인 이유나 근거에 관하여 제시하고 있지 않은 점, 이 법원 감정의가 '외상을 추정할 만한 단서가 전혀 없는 상황에서 주관적인 소견으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 악화되었을 수도 있다고 판단하는 것은 합리적이지 않다'는 소견을 아울러 제시한 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 섣불리 단정하기도 어렵다.다) 원고는 이 사건 사고 당시 만 75세의 고령으로서 이 사건 상병이 호발할 수 있는 연령에 해당하였다. 이 법원 감정의도 '원고의 이 사건 상병을 형태로 구분하자면 불완전 관절쪽 파열로서, 원고의 연령대에서는 퇴행성으로 간주되는 파열 형태이다. 물론 외상으로 인해 이런 형태의 파열이 발생할 수 있으나, 파열 이외에 관절 내 외상으로 인지될만한 손상이 전혀 관찰되지 않는 이상 퇴행성으로 진단하는 것이 합리적이다'는 소견을 제시한 바 있다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1