진료계획불승인처분취소

【주문】1. 원고의 주위적 청구의 소 중 추가 요양 승인 청구 부분을 각하한다. 2. 원고의 나머지 주위적 청구 및 예비적 청구를 각 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】○ 주위적으로, 피고가 2020. 3. 11. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소하고, 추가 요양을 승인한다. ○ 예비적으로, 피고가 2020. 3. 11. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분은 무효임을 확인한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 B 소속 근로자로서, 2019. 9. 23. 공사현장에서 작업 중 사다리에서 내려오다가 발을 헛디뎌 추락하는 업무상 사고를 당하여 '우측 제5수지 원위지골 폐쇄성 골절, 우측 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상, 경추의 염좌 및 긴장상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었고, 피고의 승인을 받아 2020. 3. 14.까지 요양하였다. 나. 원고는 2020. 3. 6. C한방병원 한의과 전문의가 작성한 요양기간 연장에 관한 진료계획(2020. 3. 15. ~ 2020. 4. 11. 통원 4주, 이하 '이 사건 진료계획'이라 한다)을 제출하였다. 다. 피고는 2020. 3. 11. 원고에게 '2020. 3. 3. 원고의 참석 하에 실시된 자문의사회의 심의결과, 증세 고정으로 2020. 3. 14.까지 통원치료 후 종결함이 타당하다는 일치된 의학적 소견이 있었다'는 이유로 이 사건 진료계획을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 6. 18. '관련의무기록 등을 검토한 결과 원고의 수지 골절 부위는 특이 소견이 관찰되지 않고, 원고가 어깨 및 목 부위 통증을 호소하고 있는 것으로 보이나 염좌 등 승인 상병으로 5개월 정도 요양하여 이미 적정한 요양기간을 경과한 것으로 보이며, 물리치료 등 보존적 치료 외에 승인상병과 연관된 특이할만한 증상의 소견은 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다'는 등의 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다. 원고는 다시 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2020. 12. 17. 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~5, 7호증, 을 1~3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주위적 청구의 소 중 추가 요양 승인 청구 부분의 적법 여부 원고는, 이 사건 진료계획을 불승인한 이 사건 처분이 위법하므로 원고가 이 사건 상병에 대하여 실제로 통원치료를 한 기간(2020. 3. 16. ~ 2020. 7. 10.)에 대하여 추가 요양 승인이 이루어져야 한다고 주장하면서, 주위적 청구 중 일부로 '추가 요양 승인'을 청구하고 있다. 그런데 현행 행정소송법에서는 장래에 행정청이 일정한 내용의 처분을 할 것 또는 하지 못하도록 할 것을 구하는 소송(의무이행소송, 의무확인소송 또는 예방적 금지소송)은 허용되지 않는다(대법원 1992. 2. 11. 선고 91누4126 판결, 대법원 2019. 12. 13. 선고 2019두39277 판결 등 참조). 따라서 원고의 주위적 청구의 소 중 '추가 요양 승인' 청구 부분은 현행 행정소송법상 허용되지 않는 의무이행소송 또는 의무확인소송에 해당하므로 부적법하다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 원고의 주치의가 이 사건 진료계획서에서 '상병부의 통증과 운동제한이 남아 있어 4주간 추가적인 치료(물리치료, 재활치료)가 필요하고, 위 예상 요양기간 후에도 증상고정 여부가 불명확하며, 현 상태에서 원직복귀가 불가능하다'는 소견을 제시한 점, 원고와 같이 추락으로 수상하는 경우 온몸의 하중이 상병 부위에 집중되어 피재근로자가 아닌 이상 고통을 알 수 없고 피재근로자와 주치의만이 어느 정도 치료가 되었는지 알 수 있는 점, 특히 이 사건 상병 부위는 오른쪽 손가락과 오른쪽 어깨 부위이므로 오른손잡이로서 건설현장에서 형틀목공으로 일하는 원고가 원직복귀를 하려면 상당한 기간의 물리치료와 재활치료까지 이루어져야 하는 점 등을 고려할 때, 원고의 이 사건 상병에 대하여는 2020. 3. 15. 이후로도 계속적인 치료가 필요하였다. 따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 2) 산업재해보상보험법 시행령 제43조 제3항 제1호에 따르면, 주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에는 반드시 자문의사회의의 심의를 거쳐서 결정하여야 하고, 피고의 요양업무처리규정 제16조 제1항, 제2항도 '진료계획서를 심사하는 때에는 자문의사의 자문을 거쳐야 하고, 해당 산재근로자의 상병의 상태가 고정되어 치료종결 여부를 판단할 필요가 있는 경우 자문의사회의의 심의를 거쳐 심사하여야 한다'고 규정하고 있다. 그런데 피고는 이 사건 진료계획이 제출되기도 전인 2020. 3. 3. 개최된 자문의사회의에서 요양종결 결정을 한 다음, 이 사건 진료계획 제출 후에는 자문의사회의의 심의나 자문의사의 자문도 거치지 않은 채 아무런 심의 없이 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 절차를 위반한 명백한 무효의 처분이다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차적 위법 여부 구 산업재해보상보험법 시행령(2021. 6. 8. 대통령령 제31750호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법 시행령'이라 한다) 제41조 제1항은 '법 제47조제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.'고 규정하고 있으므로, 진료계획 심사 시 자문의사의 자문이나 자문의사회의의 심의를 거칠지 여부는 피고의 재량에 속하는 것이 위 규정의 문언상 분명하고, 위 시행령 제43조 제3항 각 호는 자 문의사회의의 심의사항을 규정한 것일 뿐, 그 심의사항에 해당하는 경우 필요적으로 자문의사회의의 심의를 거쳐야 한다는 취지라고 볼 수 없다. 또한 피고의 요양업무처리규정은 내부규정에 불과하여 설령 피고가 위 규정에서 정한 절차를 위반하였다고 하더라도 그 사유만으로 이 사건 처분이 위법하게 되는 것은 아닐 뿐만 아니라, 원고가 내세우는 요양업무처리규정 제16조 제1항 및 제2항은 이 사건 처분이 있기 전인 2018. 12. 12. 개정 시에 삭제된 조항이므로, 피고가 위 조항에서 정한 절차를 위반하였다고 볼 수도 없다. 오히려 앞서 든 증거들에 의하면, 피고의 산업재해보상보험 의학 자문 운영지침(2019. 4. 11.)에는 '이미 치료종결 등에 대한 자문의사회의 심의를 거친 이후 진료계획서가 제출된 경우, 비록 상병상태의 변화가 없더라도 해당 진료과목 자문의사에게 의학 자문'을 받도록 규정하고 있는데(갑 7호증의 5, 6면 참조), 원고에 대하여는 이 사건 진료계획 제출 전인 2020. 3. 3. 자문의사회의 심의를 거쳤고(을 1, 2호증), 이 사건 진료계획 제출 당일인 2020. 3. 6. 자문의의 소견을 받은 사실 (을 3호증 참조)이 인정된다[다만, 자문의 소견란에는 '자문의사회의 심의결과(2020. 3. 3.) 2020. 3. 14.까지 요양 후 종결'로 기재되어 있으나, 이는 자문의사회의 심의결과와 동일한 소견이라는 취지로 보이고, 위 심의결과를 원용하였다고 하여 자문의 소견을 받지 않은 것이라고 볼 수는 없다]. 따라서 원고의 절차적 위법 주장은 이유 없다. 2) 실체적 위법 여부 가) 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 그리고 산재보험법 제47조 및 산재보험법 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 근로복지공단은 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우 근로복지공단은 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다. 2) 위 법리 및 관련 규정을 기초로 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들과 이 법원의 D병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 원고의 이 사건 상병은 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 타당하고, 이 사건 상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 원고의 실체적 위법 주장도 이유 없다. ○ 원고는 이 사건 진료계획 제출 당시 이 사건 상병으로 2019. 9. 23.부터 약 5개월 이상 치료를 받아 왔고, 이 사건 진료계획서(갑 3호증)상 향후 치료계획도 물리치료 및 재활치료로서 보존적인 치료에 그치고 있으며 증상의 호전을 위한 적극적인 치료 내용을 찾기 어렵다. ○ 피고의 ㅇㅇ지사 2020. 3. 3.자 자문의사회의 심의 당시, 자문의사들은 모두 원고에 대하여 증세 고정으로 2020. 3. 14.까지 치료 후 치료를 종결함이 타당하다는 내용의 의학적 소견을 제시하였다(을 2호증의 1~6). ○ 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 어깨 부위 부상 정도에 비추어 2020. 3. 15. 이후에도 어깨 부위에 대한 치료를 계속 받아야 할 상황에 있었다고는 판단되지 않고(감정서 제5항), 2020. 3. 15. 이후 C한방병원에서 받은 치료는 반드시 필요한 요양이나 치료로 판단되지 않으며(감정서 제7항), 2020. 3. 15. 이후 원고가 호소하는 어깨 부위의 통증은 매우 주관적인 통증 사항으로 보인다 (감정서 제8항)는 의학적 소견을 제시하였다. 이는 피고 측 자문의사들의 소견과 일치하는 것으로 볼 수 있다. ○ 비록 감정의가 사실조회회보서에서 감정서 제7, 8항과 관련하여 원고가 C한방병원에서 받은 치료가 반드시 필요한 것으로 보기 어렵다고 밝힌 의학적 근거가 무엇인지에 관하여 '기존의 퇴행성질환에 사고로 증상이 악화된 경우의 치료에 해당한다고 판단함'이라고 회신하였으나, 위 회신내용만으로는 감정서 제7, 8항의 감정의견을 변경하는 취지로 보이지 않으며, 치료의 필요성이 있었다고 하더라도 2020. 3. 15. 이후로는 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우로 보인다. ○ 원고의 주치의인 C한방병원 한의과 전문의가 이 사건 진료계획서(갑 3호증)에서 '상병부의 통증과 운동제한이 남아 있어 4주간 추가적인 통원치료(물리치료, 재활치료)가 필요하고, 위 예상 요양기간 후에도 증상 고정 여부가 불명확(사유: 경과 관찰 필요)하며, 현 상태에서 원직복귀가 불가능하다'는 소견을 제시하였으나, 위에서 본 의학적 소견들에 비추어 볼 때 주치의의 위 소견을 그대로 받아들이기는 어렵다. 3) 소결론 이 사건 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 4. 결론 원고의 주위적 청구의 소 중 추가 요양 승인 청구 부분은 부적법하여 이를 각하하고, 원고의 나머지 주위적 청구 및 예비적 청구는 모두 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 김순한