미지급보험급여차액부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2022누656,2심-대법원,2023두33566,3심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 2. 원고에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)은 ○○○○ 주식회사의 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 1991. 4. 30. ○○○○○○○ ○○병원에서 '진폐'를 진단받으면서 진폐정밀검사결과 ［진폐병형 : 제1형(1/1), 심폐기능 : F1(경도장해), 합병증 : TBA(활동성폐결핵)］으로 판정받아 장해등급 제7급의 요양대상으로 인정받았다. 망인은 요양 중이던 2012. 1. 1. 폐렴 악화로 인한 패혈증으로 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는 망인이 요양 중이던 1992. 5. 8. 및 1996. 6. 25. 실시한폐기능검사기록상 망인의 심폐기능정도가 고도장해(F3)로 확인되므로 진폐장해등급을 제1급으로 결정하고 그에 따른 장해급여 차액을 미지급 보험급여로 지급하여야 한다고 주장하면서 2019. 5. 17. 피고에게 미지급 장해급여 등 지급신청을 하였다.다. 피고 원처분기관(○○지사)는 2020. 11. 2. 원고에게 "진폐 재해자의 정밀진단결과 판정 및 상병상태 확인을 위해서는 진폐심사회의를 거치도록 하고 있다. 이에 관련 자료를 첨부하여 진폐심사회의에 의뢰한 결과 '신뢰도 부족으로 기존 최종결과 유지'라는 이유로 미지급 보험급여 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).마. 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 2. 16. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 사망하기 전 실시한 심폐기능검사 결과에 의하면 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2에 따른 ［별표 11의2］(이하 '이 사건 별표'라 한다)에 의할 때 망인은 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 심폐기능에 고도장해(F3)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 기존에 망인에 대하여 결정된 장해등급과의 등급 차이에 따른 미지급 보험급여를 지급할 의무가 있고, 피고는 이와 다른 전제에서 망인의 폐기능 검사결과가 신뢰성이 없다고 보아 이 사건 처분을 하였으므로, 위 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제91조의 6 내지 8에 따르면 진폐증 장해등급의 판정은 건강진단기관의 정밀검진 결과와 진폐심사위원회의 심사를 거쳐 정하도록 되어 있고, 이 사건 별표에 의하면, 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하며, 폐기능검사에서 노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 45% 미만인 경우는 고도장해(F3)에 해당한다. 진폐장해등급은 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 진폐병형과 심폐기능 장해정도에 따라 제1급에서 제13급으로 판정하며, 진폐의 병형이 제1형이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람은 제1급으로 인정한다.2) 갑 8호증(가지번호 포함)의 각 기재에 의하면, 망인이 진폐를 진단받고 요양을 하던 중 사망하기까지 총 3회의 심폐기능 검사를 받았는데 그 내역은 다음과 같다(이하 '이 사건 각 검사결과'라 한다).0193_춘천지방법원_2021구합31212_01.jpg0193_춘천지방법원_2021구합31212_02.jpg3) 망인의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 원고에게 있는 것인데, 앞서 든 증거에, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 회신 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 고려하면, 망인에 대한 이 사건 각 검사결과는 적합성과 재현성이 없어 신뢰할 수 없고, 나머지 증거만으로는 원고의 주장과 같이 망인의 심폐기능이 악화되어 고도장해(F3)에 이르렀다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로원고의 주장과 같이 망인의 진폐 장해등급을 상향할 수 없다. 피고가 진폐심사위원회의 소견을 근거로 망인의 진폐 장해등급을 상향하지 아니하기로 하여 이 사건 처분을 한 것은 타당하다.가) 심폐기능검사는 피검사자 본인의 노력에 의존할 수밖에 없어서 그 결과가 피검사자에 의하여 왜곡될 위험이 있다. 따라서 그 신뢰도 즉, 적합성 및 재현성이 충족되어야 하는데, 신뢰도의 요건인 '적합성'은 정확한 검사를 의미하고 '재현성'은 검사방법과 피검사자의 노력이 만족할만하다고 평가하는 것이다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능검사 지침」에 의하면, 적합성 판단의 경우, 수용가능하고 재연 가능한 노력폐활량을 측정하는 방법으로 3회 실시되어야 하고, 기류~용적 곡선과 용적~시간 곡선을 직접 확인하여야만 적합성을 판정할 수 있다. 검사 과정에서는 FEV1 측정시 기류 방해(기침, 성대폐쇄)가 없어야 하고, 검사도중 숨을 들이마시거나 마우스피스를 혀로 막으면 안 되며, 용적~시간 곡선에서 1초 이상 용적변화가 없는 상태를 유지하여야 하고, 10세 이상 기준으로 6초 이상 호기상태를 유지해야 한다. 이를 토대로 적합성 기준에 합당하게 나온 검사를 3개 고르고 이중에서 FVC와 FEV1이 가장 높은 것을 선택한다. 재현성 판단의 경우 검사 결과가 최대한 재현될 수 있어야 한다는 것으로, 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도150ml 이내여야 할 것 등을 규정하고 있다.나) 그런데 망인에 대한 이 사건 각 검사결과상 폐기능 검사의 신뢰도(적합성 및 재현성)를 판단할 수 있는 3회 이상의 폐활량그래프(기류-용적 곡선, 용적-시간곡선) 및 FVC ECode1)가 확인되지 않는바 이는 엄격한 신뢰성과 재현성을 가지고 있는 장해등급 판정에 적용할 수 있는 자료라고 할 수 없다.다) 물론 FVC Ecode의 유무나 3회 이상의 검사결과 기록 등 폐기능 검사의 적합성 및 재현성 판단의 절대적인 요건은 아니고, 진폐로 요양 중인 환자가 실시한 폐기능 검사가 엄격한 검사방법에 완벽하게 부합하지는 않더라도 여러 번 검사를 시행하였고, 이중 적합성과 재현성을 만족하지 않더라도 여러 번의 검사가 일관성 있는 검사 결과를 보여준다면 이를 토대로 진폐 장해등급을 산정할 수 있으며, 당시 환자의 증상, 의무기록, 처방내역 등과 함께 폐기능 검사결과를 종합적으로 판단하여 환자의 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있다. 그러나 이 사건 각 검사결과는 응급상황에서 진료 목적으로 시행한 것으로 측정치가 1회씩에 불과하여 3회 이상 실시하여 그 중 가장 좋은 결과를 기재한 것인지 알 수 없고, 그 수치를 비교하여 결과의 일관성, 즉 재현성을 판단하기 어려울 정도로 표본의 수가 적다.라) 이 사건 각 검사결과 당시 망인이 보인 증상, 의무기록, 처방내역 등을 확인할 자료가 없고, 위 각 검사 이후 망인이 2012. 1. 1. 사망하기 전까지의 심폐기능을 비롯한 건강상황에 관한 자료나 검사결과자료도 거의 존재하지 아니한다. 망인이 진폐정밀진단이 아니라 응급상황에서 임의로 3차례 검사받은 심폐기능의 상태만으로 해당 증상이 고정되었다고 보기 어렵고, 망인이 안정된 상태인 경우에도 그 심폐기능이 이 사건 각 검사결과와 같았을 것이라고 단정할 수 없다.마) 물론 을 제6호증(가지번호 포함)의 각 기재에 의하면, 피고는 진폐심사회의에서 망인의 영상자료와 이 사건 각 검사결과를 토대로 망인 사망당시 진폐병형과 심폐기능을 제1형 및 F3(고도장해)로 보고 원고에게 장해등급 제1급에 해당하는 진폐재해위로금을 지급한 사실이 있는 것으로 보인다. 그러나 같은 증거에 의하면 위 지급 당시 피고 원처분기관(○○지사)이 '직업성폐질환연구소 자문 회신서에 의거 F3, 3회이상 그래프가 없어 적정성은 판단불가'라는 유보적 판단을 부가하였던 점을 고려할 때 위와 같이 망인이 고도장해임을 전제로 한 진폐재해위로금이 지급된 적이 있다고 하더라도, 이러한 사정만으로 망인의 심폐기능 고도장해 상태가 고정되었다고 인정할 수도 없다.바) 한편, 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 각 검사결과가 고정적이라는 가정 하에서는 망인이 고도장해(F3)에 해당할 수 있다고 보았으나 이는 심폐기능검사 결과지에 기재된 결과의 일관성 내지 연속성을 전제로 한 가정적 의견이고, 이 사건 각 검사결과가 고정적이고 신뢰가 있음을 전제로 한 의견이 아니다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2