미지급보험급여차액부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2022누267,2심-대법원,2023두33580,3심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 10. 7. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)는 ○○○○ 주식회사［업종: 무연탄광업(석탄)］에서 1985. 4. 1.부터 1993. 4. 1.까지 근무하였다. 망인은 2000. 12. 7. 진폐정밀진단 결과 '진폐병형 제1형(1/2), 합병증 흉막염(ef)'을 진단받고, 피고로부터 장해등급 제13급 결정을 받았으며, 요양 중 2007. 8. 1. 사망하였다.나. 망인이 요양기관인 ○○○○병원에서 심폐기능검사를 받은 결과는 아래와 같다(이하 '이 사건 심폐기능검사'라 한다).0207_춘천지방법원_2021구합31380_01.jpg다. 원고는 이 사건 심폐기능검사 결과를 근거로 망인의 심폐기능이 요양 결정을 받았을 당시 보다 더 악화되었으므로, 그에 따라 장해등급을 다시 결정하여야 한다고 주장하며 장해등급 상향에 따른 장해급여 및 장해위로금 차액의 지급을 청구하였다.라. 이에 대하여 피고는 진폐심사회의 심의 결과 '심폐기능의 적정성 판단이 불가'하고, 피고 측 자문의가 '이 사건 심폐기능검사 결과는 검사의 적합성과 재현성을 확인할 수 없어 심폐기능 판정이 불가한 것으로 판단된다'고 제시한 소견을 근거로 하여, 2020. 10. 7. 원고에게 기존 장해판정을 유지하고, 장해급여 및 장해위로금의 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다)마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2021. 3. 5. 원고의 심사청구를 기각하였고, 원고는 2021. 3. 10. 위 결정문을 송달받았다.［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지망인이 사망하기 전 요양기관에서 시행한 이 사건 심폐기능검사에 의하면 망인의 심폐기능은 중등도장해(F2)에 해당하고 이 경우 망인의 장해등급은 제3급에 해당한다. 따라서 망인의 장해등급은 상향 조정되어야 하고, 이에 따라 장해급여 및 장해위로금을 추가로 지급하여야 함에도 부지급 결정을 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 '관계 법령' 기재와 같다.다. 판단앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 망인의 장해등급의 변동이 없다는 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.① 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능 검사 지침」에 의하면, 폐기능검사의 적합성과 재현성이 보장되어야 그 검사 결과를 신뢰할 수 있다. 적합성 판단의 경우, 수용가능하고 재연 가능한 노력폐활량을 측정하는 방법으로 3회 실시되어야 하고, 기류~용적 곡선과 용적~시간 곡선을 직접 확인하여야만 적합성을 판정할 수 있다. 검사 과정에서는 FEV1 측정시 기류 방해(기침, 성대폐쇄)가 없어야 하고, 검사도중 숨을 들이마시거나 마우스피스를 혀로 막으면 안 되며, 용적~시간 곡선에서 1초 이상 용적변화가 없는 상태를 유지하여야 하고, 10세 이상 기준으로 6초 이상 호기 상태를 유지해야 한다. 이를 토대로 적합성 기준에 합당하게나온 검사를 3개 고르고 이중에서 FVC와 FEV1이 가장 높은 것을 선택한다. 재현성 판단의 경우 검사 결과가 최대한 재현될 수 있어야 한다는 것으로, 가장 높은 2개 FVC수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150ml 이내여야 할 것 등을 규정하고 있다.② 이 법원 진료기록 감정의는 '이 사건 심폐기능검사 중 2005. 8. 8.자 검사의 경우 일초량(FEV1)이 46%로 중등도 장해(F2)에 해당하는 폐기능으로 보이나 위 검사를 바탕으로 장해정도를 단정적으로 판정하기 어렵다. 이 사건 심폐기능검사는 망인의 진료를 위해서 호흡곤란 정도를 평가하는 용도로 시행되었고, 이 사건 심폐기능검사 결과는 모두 재현성과 적합성 기준을 만족하지 못하여 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 아니다'는 취지의 소견을 제시하였다.③ 이 사건 심폐기능검사 외 망인의 진폐 장해등급 판정의 기초를 삼을 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 확인되지 않고, 이 사건 심폐기능검사를 할 당시의 망인의 건강상태에 비추어 위 지침에 부합하는 검사를 실시할 수 없었다고 볼 자료도 없다.④ 진폐증의 악화로 사망하게 되는 경우 사망에 이르기까지 급격한 심폐기능의 저하가 동반되므로, 심폐기능의 변화마다 장해등급을 재산정할 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2