미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 3. 12. 원고 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○에 대하여 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다. 2. 원고 ○○○의 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 원고 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○과 피고 사이에 생긴 부분은 피고가 부담하고, 원고 ○○○과 피고 사이에 생긴 부분은 원고 ○○○이 부담한다.【청구취지】1. 원고 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○ : 주문 제1항과 같다. 2. 원고 ○○○ : 피고가 2021. 3. 12. 원고 ○○○에 대하여 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○는 ○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2005. 9. 26. ○○○○ ○○병원에서 ‘진폐’를 진단받으면서 진폐정밀검사결과 [진폐병형 : 4A, 심폐기능 : F1(경도장해), 합병증 : EM(폐기종)]으로 판정받아 장해등급 제5급의 요양대상으로 인정받았다. 망 ○○○는 요양 중 2020. 9. 15. 사망하였다. 나. 망 ○○○은 ○○○○ 주식회사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로 1994. 11. 24. ○○병원에서 ‘진폐’를 진단받으면서 진폐정밀검사결과 [진폐병형3/2, 심폐기능 F0, 합병증 TBA(활동성 폐결핵)]으로 판정받아 장해등급 제11급의 요양대상으로 인정받았다. 망 ○○○은 요양 중 2020. 1. 15. 사망하였다. 다. 망 ○○○의 자녀들인 원고 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○(이하 ‘원고 ○○○ 등 5명’이라 한다)과 망 ○○○의 배우자인 원고 ○○○은 망인들이 사망하기전까지 심폐기능이 위 요양결정 당시와 대비하여 더 악화되어 심폐기능정도가 고도장해(F3)에 이르렀으므로 각 장해등급을 상향하여야 하고 그에 따른 차액을 미지급 보험급여로 지급하여야 한다고 주장하면서 각자 피고를 상대로 미지급 장해급여 및 위로금등의 지급신청을 하였다. 라. 피고는 2021. 3. 12. 원고 ○○○ 등 5명에게 다음과 같은 사유로 미지급 보험급여 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 제1 처분’이라 한다). 1) 청구인은 망 ○○○가 2005. 9. 26. 병형 4A, 합병증 EM BU, 심폐기능 F1(경도장해)로 진단되어 장해5급9호에 대한 장해급여를 지급하였고, 요양 중 2020. 9. 15. 사망한 자로 사망 이전 ○○○병원에서 2017. 9. 19., 2018. 6. 18., 2018. 12. 13., 2019. 11. 12., 2020. 5. 12., 시행한 심폐기능 검사가 심폐기능 F3에 해당한다며 진폐장해 제1급에 해당하는 미지급 보험급여 및 미지급위로금을 청구하였습니다. 2) 진폐 재해자의 정밀검진결과판정 및 상병상태 확인을 위해서는 진폐심사회의를 거치도록 하고 있습니다. 이에 심폐기능검사결과지를 첨부하여 진폐심사회의에 의뢰한 결과‘심폐기능 F1’라는 심의결과가 있었습니다. 3) 진폐장해등급은 진폐병형정도와 심폐기능정도에 따라 결정하는바 고인의 심폐기능정도는 F1 경도장해로 판정됨에 따라 기존 장해등급 제5급 제9호와 동일하여 상향할 이유가없으므로 신청한 미지급보험급여청구 및 미지급위로금 지급신청서는 부득이 부지급결정함을 알려드립니다. 마. 피고는 2021. 3. 12. 원고 ○○○에게는 다음과 같은 사유로 미지급 보험급여 부지급결정을 하였다( 이하 ‘이 사건 제2 처분’이라 한다). 1) 청구인은 망 ○○○이 1994. 11. 24. 병형 3/2, 합병증 TBA, 심폐기능 F0로 진단되어 장해11급에 대한 장해급여를 지급하였고, 요양 중 2020. 1. 15. 사망한 자로 사망이전 2013. 5. 10., 2014. 1. 10., 2014. 3. 12., 2014. 11. 7., 2015. 1. 16., 심폐기능 검사상 ‘심폐기능 F3’에 해당한다며 진폐장해 제1급에 해당하는 미지급 보험급여 및 미지급위로금을 청구하였습니다. 2) 진폐 재해자의 정밀검진결과판정 및 상병상태 확인을 위해서는 진폐심사회의를 거치도록 하고 있습니다. 이에 심폐기능검사결과지를 첨부하여 진폐심사회의에 의뢰한 결과‘심폐기능 F0’라는 심의결과가 있었습니다. 3) 진폐장해등급은 진폐병형정도와 심폐기능정도에 따라 결정하는바 고인의 심폐기능정도는 F0 심폐기능 정상으로 판정됨에 따라 기존 장해등급 제11급을 상향할 이유가 없으므로 신청한 미지급보험급여청구 및 미지급위로금 지급신청서는 부득이 부지급결정함을 알려드립니다. 바. 원고들은 2021. 3. 16. 이 사건 제1, 2 처분서를 각 송달받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1 내지 4호증(가지번호 포함), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 제1 처분의 적법여부 가. 원고 ○○○ 등 5명의 주장 망 김동하가 사망하기 전 실시한 심폐기능검사 결과에 의하면 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2에 따른 [별표 11의2](이하 ‘이 사건 별표’라 한다)에 의할 때 망 ○○○는 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 심폐기능에 고도장해(F3)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 피고는 원고 ○○○ 등 5명에게 기존에 망 ○○○에 대하여 결정된 장해등급과의 등급 차이에 따른 미지급 보험급여를 지급할 의무가 있고, 망 ○○○에 대한 각 폐기능 검사결과가 신뢰성이 없다는 전제 하에 이루어진이 사건 제1 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제91조의6 내지 8에 따르면 진폐증 장해등급의 판정은 건강진단기관의 정밀검진 결과와 진폐심사위원회의 심사를 거쳐 정하도록 되어 있고, 이사건 별표에 의하면, 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하며, 폐기능검사에서 노력성폐활량 또는 일초량이 정상 예측치의 45%미만인 경우는 고도장해(F3)에 해당한다. 진폐장해등급은 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 진폐병형과 심폐기능 장해정도에 따라 제1급에서 제13급으로 판정하며, 진폐의 병형이 제1형이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람은 제1급으로 인정한다. 2) 을 제1호증의 기재에 의하면, 망 ○○○가 진폐를 진단받고 요양을 하던 중 사망하기까지 15회에 걸쳐 심폐기능검사를 받은 내역은 다음과 같다. 0511_춘천지방법원_2021구합31465_5_0.jpg 0511_춘천지방법원_2021구합31465_6_0.jpg 3) 앞서 든 증거에, 갑 제6 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 고려하면, 망 ○○○에 대한 각 심폐기능 검사결과는 적합성과 재현성이 인정되어 신뢰할 수 있고, 따라서 망 ○○○에 대한 위 각 검사결과가 신뢰도가 부족하다고 보아 한 이 사건 제1 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 가) 심폐기능검사는 피검사자 본인 의 노력에 의존할 수밖에 없어서 그 결과가 피검사자에 의하여 왜곡될 위험이 있다. 따라서 그 신뢰도 즉, 적합성 및 재현성이 충족되어야 하는데, 신뢰도의 요건인 ‘적합성’은 정확한 검사를 의미하고 ‘재현성’은 검사방법과 피검사자의 노력이 만족할만하다고 평가하는 것이다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능검사 지침」에 의하면, 적합성 판단의 경우, 수용가능하고 재연 가능한 노력폐활량을 측정하는 방법으로 3회 실시되어야 하고, 기류~용적 곡선과 용적~시간 곡선을 직접 확인하여야만 적합성을 판정할수 있다. 검사 과정에서는 FEV1 측정시 기류 방해(기침, 성대폐쇄)가 없어야 하고, 검사도중 숨을 들이마시거나 마우스피스를 혀로 막으면 안 되며, 용적~시간 곡선에서 1초 이상 용적변화가 없는 상태를 유지하여야 하고, 10세 이상 기준으로 6초 이상 호기상태를 유지해야 한다. 이를 토대로 적합성 기준에 합당하게 나온 검사를 3개 고르고 이중에서 FVC와 FEV1이 가장 높은 것을 선택한다. 재현성 판단의 경우 검사 결과가 최대한 재현될 수 있어야 한다는 것으로, 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내, 가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150ml 이내여야 할 것 등을 규정하고 있다. 나) 다만 FVC Ecode의 유무나 3회 이상의 검사결과 기록 등이 폐기능 검사의 적합성 및 재현성 판단의 절대적인 요건이라고 할 수는 없고, 진폐로 요양 중인 환자가 실시한 폐기능 검사가 엄격한 검사방법에 완벽하게 부합하지는 않더라도 여러 번 검사를 시행하고, 이 중 적합성과 재현성을 만족하지 않더라도 여러 번의 검사가 일관성 있는 검사 결과를 보여준다면 이를 토대로 진폐 장해등급을 산정할 수 있으며, 당시 환자의 증상, 의무기록, 처방내역 등과 함께 폐기능 검사결과를 종합적으로 판단하여 환자의 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있다. 다) 진료기록 감정의는 다음과 같은 이유로 망 김동하에 대한 각 폐기능 검사결과가 대체로 신뢰할 만한 검사 결과라는 소견을 밝혔는데, 위와 같은 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유를 찾아보기 어렵다. ○ 망 ○○○에 대한 심폐기능검사결과를 검토하였을 때 망 ○○○의 호흡곤란을 평가하는 폐기능을 확인할 수 있는 검사결과가 확인된다. 그 검사결과에 따른 때 망 ○○○의 심폐기능의 장해정도는 폐기능검사 결과지를 참고하면 FVC 결과값이 29~59%, FEV1값이42~60%를 보이고 있어 고도장해에서 경도장해에 해당하는 다양한 소견을 보이고 있는데 이는 진료 당시 사용하기 위한 호흡곤란을 평가하기 위함이지 장해를 평가하기 위한 검사는 아니다. ○ 심폐기능의 장해를 평가하기 위해서는 급성기 질환이 배제된 상태에서 진폐에 의한 영향을 평가해야 한다. 환자의 당시의 호흡곤란 정도를 평가하기 위함이지 장해를 평가하기 위해 시행된 검사라 할 수 없지만, 망인이 실시한 수십차례의 검사결과를 보면 2005년 9월 26일 진폐병형 4A 경도장해(F1) 판정에 비해 점점 악화되어 고도장해(F3)에 해당하는 폐기능 검사결과가 확인되며 비교적 일관된 결과를 확인할 수 있어 망 ○○○의 폐기능을 반영한다고 할 수 있다. ○ 망 ○○○의 흉부영상자료에 의하면 진폐증 병형의 악화는 관찰할 수 없으나, 심폐기능은 고도장해(F3)에 해당하는 폐기능을 보여서 악화된 것을 확인할 수 있다. ○ 2017. 9. 19.부터 2020. 5. 12.까지 시행된 폐기능검사결과는 진료를 위해 임상적으로(시행된 것으로) 비교적 적합성과 재현성이 있다고 할 수 있으나 FVL Ecode가 없으며 기저질환과 환자의 상태를 파악할 수 없어 진폐장해 판정을 엄격히 적용하기는 어렵다. ○ FVL Ecode는 폐기능검사를 수행하는데 있어 에러가 발생하였는지를 알 수 있는 것으로 FVL Ecode를 제공하지 않는 폐기능측정장비도 있다. ○ 망 ○○○에 대한 폐기능검사결과의 경우 - 2017. 9. 19. 3회중 3회 외삽용적이 FVC의 5% 미만이거나 절대값이 0.15L 미만 충족, 3회중 1회만 호기시간이 6초 이상 시행, flow-volume curve에 artifact가 비교적 나타나지 않음 - 2018. 6. 18. 3회 중 2회 외삽용적이 FVC의 5% 미만이거나 절대값이 0.15L 미만 충족, 3회중 1회만 호기시간이 6초 이상 시행, flow-volume curve에 artifact가 비교적 나타나지 않음 - 2018. 12. 13. 3회 중 3회 외삽용적이 FVC의 5% 미만이거나 절대값이 0.15L 미만 충족, 3회중 3회만 호기시간이 6초 이상 시행, flow-volume curve에 artifact가 비교적 나타나지 않음 - 2019. 11. 12. 3회 중 3회 외삽용적이 FVC의 5% 미만이거나 절대값이 0.15L 미만 충족, 3회중 3회만 호기시간이 6초 이상 시행, flow-volume curve에 artifact가 비교적 나타나지 않음 - 2020. 5. 12. 3회 중 3회 외삽용적이 FVC의 5% 미만이거나 절대값이 0.15L 미만 충족, 3회중 3회만 호기시간이 6초 이상 시행, flow-volume curve에 artifact가 비교적 나타나지 않음 비교적 검사과정에서의 기류-시간곡선, 용적-시간곡선 등 검사의 적합성이 임상적으로 충족되어진다고 여겨지나 FVL ECode는 없다 라) 일반적으로 심폐기능검사결과 중 가장 양호한 수치를 선택하여 이를 기준으로 장해판정을 하는데, 망 ○○○에 대하여 2017. 9. 19. 3차례 시행된 검사결과 중 가장 양호한 것은 경도장해(F1) 수준, 2018. 6. 18.에 3차례씩 시행된 검사결과 중 가장 양호한 것은 경도장해(F1) 수준이었다가, 2018. 12. 13. 3차례씩 시행된 결과는 모두 중등도장해(F2)였고, 2019. 11. 12. 및 2020. 5. 12. 각 3차례씩 시행된 심폐기능 검사 결과는 모두 중증장해(F3) 수준에 이르는 등 2년여에 걸쳐 망 ○○○의 전반적 심폐기능이 점진적으로 악화되는 추세가 발견된다. 각 심폐기능검사 시행시마다의 수치 역시 비교적 일관적이다. 다. 소결 원고 ○○○ 등 5명의 청구는 이유 있다. 3. 이 사건 제2 처분의 적법 여부 가. 원고 ○○○의 주장 망 ○○○이 사망하기 전 실시한 심폐기능검사 결과에 의하면 망 ○○○은 진폐의병형이 제1형 이상이면서 심폐기능에 고도장해(F3)가 남은 사람으로서 장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 피고는 원고 ○○○에게 기존에 망 ○○○에 대하여 결정된 장해등급과의 등급 차이에 따른 미지급 보험급여를 지급할 의무가 있고, 이와 다른 전제에선 이 사건 제2 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 을 제2호증의 기재에 의하면, 망 ○○○이 진폐를 진단받고 요양을 하던 중 2014. 1. 10.부터 2019. 4. 9. 사망하기까지 총 23회의 심폐기능검사를 받은 내역이 확인되는데 그 결과는 다음과 같다. 0511_춘천지방법원_2021구합31465_9_0.jpg 0511_춘천지방법원_2021구합31465_10_0.jpg 2) 망 ○○○의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되어 장해등급이 상향되어야 한다는 점에 대한 증명책임은 이를 주장하는 원고 ○○○에게 있는데, 앞서든 각 증거에, 을 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 고려하면, 망 ○○○에 대한 위 각 심폐기능 검사결과는 적합성과 재현성이 없어 신뢰할 수없고, 나머지 증거만으로는 원고 ○○○의 주장과 같이 망 ○○○의 심폐기능이 악화되어 고도장해에 이르렀다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 망 ○○○의 진폐 장해등급을 상향할 근거가 없다. 이와 같은 전제에서 피고가 진폐심사위원회의 소견을 근거로 망 ○○○의 장해등급을 상향하지 않기로 하여 이 사건 제2 처분을 한 것은 타당하다. 가) 심폐기능 검사의 신뢰도에 관한 판단방법은 앞서 본 바와 같다. 나) 망 ○○○에 대한 진폐심사회의 결과는 “2009. 11. 11.부터 2019. 4. 9. ○○의료원에서 실시한 20회 PFT심의(2013. 5. 이후 사망전까지 실시한 폐기능검사 기록중 2017. 2. 15. PFT만 제외하고 제출하여 심의함), 유족 측에서 2014. 1. 10., 2015. 11. 7., 2015. 1. 16. PFT로 F3 주장하나, 2017. 6. 8. 증상호전(수치상 F0)된 점 볼 때 증상고정 상태가 아니므로 이를 진단일로 인정할 수 없음. 2017. 10. 30., 2018. 9. 5., 2018. 12. 12., 2019. 3. 8., 2019. 4. 9. PFT는 재해자 협조하에 실시하여 신뢰도 있는 검사기록이 도출되었다고 보기 어려우며, 2017. 6. 8. 검사기록은 FVL Ecode에서 에러가 확인된다고 하더라도 당시 재해자의 FVC 및 FEV1이 최소 정상예측치의 82% 및81%보다 높았을 것이라 추정가능하다”라는 취지이다. 다) 심폐기능의 장해를 평가하기 위하여서는 급성기 질환이 배제된 상태에서 진폐에 의한 영향을 평가하여야 하는데, 망 ○○○에 대한 각 검사결과 망 ○○○의 심폐기능의 장해정도는 FEV값이 27%에서 81%를 보이고 있어 고도장해(F3)에서 정상(F0)에 해당하는 다양한 소견을 보이고 있고, 진료기록 감정의의 소견에 의하면, 이는 진료 중 망 이상금의 호흡곤란 상태를 알 수 있을 뿐 망 ○○○의 장해를 평가하기 위한 자료는 아니라는 것이다. 라) 또한 진료기록 감정의의 소견에 의하면, 망 ○○○에 대한 각 검사결과 중 2012. 1. 10.부터 2015. 1. 16.까지 시행된 폐기능검사결과는 비교적 적합성과 재현성을 만족시키지만, 2019. 4. 9. 시행된 검사는 3차례씩 수행되었으나 오류가 많아 신뢰하기가 어렵고, 의무기록상 망 이상금은 뇌졸중으로 반신마비 상태였던 것으로 확인되는 만큼 이러한 기저질환이 폐기능에 영향을 미쳐 망 ○○○에 대한 진폐장해를 판정하기도 용이하지 않다는 것으로, 위와 같은 감정의의 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유를 찾아보기 어렵다. 마) 한편 망 ○○○의 각 심폐기능 검사결과에 의하면 위 망인의 심폐기능은 2014. 1. 10.부터 2019. 3. 8.에 이르기까지 정상(F0)부터 고도장해(F3)를 넘나들면서 변화하고, 2016. 1. 15. 고도장해(F3)에 해당하는 수치를 보이다가 2017. 6. 8.에는 정상(F0)으로 회복된 적도 있다(위 2017. 6. 8.자 검사결과는 FVL Ecode 상 에러가 확인되기는 하지만, 당시 망 ○○○의 FVC 및 FEV1이 최소 정상예측치의 82% 및 81%보다 높았을 것이라 추정가능하여 위 검사결과를 신뢰할 수 있다는 점에 대하여 진폐심사회의의 의견과 진료기록 감정의의 의견이 모두 일치한다). 망 ○○○에 대하여 2019. 4. 9. 시행된 심폐기능검사에서 고도장해(F3)에 해당하는 수치를 보였으나, 위 라)항에서 본 바와 같이 위 검사결과는 오류가 많아 그대로 신뢰하기 어렵다. 망 ○○○에 대한 각 심폐기능검사 결과를 전체적으로 살피더라도 특별한 추세나 경향성을 발견할 수없고, 일관성도 찾아보기 어렵다. 망 ○○○이 몇 차례 고도장해(F3)에 해당하는 호흡곤란 증상을 보인적이 있다는 이유만으로 망 ○○○에게 같은 수준의 고정된 장해가 있었다고 인정하기 어렵고, 망 ○○○이 안정된 상태에서도 그 심폐기능이 고도장해(F3) 수준이었다고 볼 근거가 없다. 다. 소결원고 ○○○의 이 사건 청구는 이유 없다. 4. 결론 그렇다면 원고 ○○○ 등 5명의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고 ○○○의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2