요양급여부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017.？10.？31.？원고에게 한 요양급여 및 휴업급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1998년 초경부터 선박 소지업무(도장 전 선박의 녹제거 및 융해된 페인트제거 작업)를 수행하여 왔고, 원고에 대한 4대 보험 피보험자격 취득자료, 국세청 근로소득신고내역 등에 의하여 확인되는 원고의 선박 소지업무 수행 직업력은 아래와 같다. 근무기간 담당업무 취급도구 협력업체명 1998. 2. 2. ~ 1998. 7. 2. 소지작업 그라인더 ㈜○○ 1998. 8. 1. ~ 1999. 1. 13. 소지작업 그라인더 ㈜○○기업 2004. 6. 1. ~ 2004. 8. 30. 소지작업 그라인더 ○○기업 2008. 1. 1. ~ 2008. 9. 21. 소지작업 그라인더 ㈜○○도장 2009. 2. 20. ~ 2009. 7. 3. 소지작업 그라인더 ㈜○○ENG 2009. 7. 9. ~ 2010. 12. 31. 소지작업 그라인더 ○○○○○(주) 2011. 3. 14. ~ 2011. 8. 12. 소지작업 그라인더 ㈜○○산업 2011. 8. 15. ~ 2012. 12. 31. 소지작업 그라인더 ㈜○○산업 2013. 1. 1. ~ 2015. 3. 11. 소지작업 그라인더 ㈜○○산업 나. 원고는 2015. 3. 26.경 '경추 제5-6-7번간 추간판 협착증' 및 '요추 제4-5번간 추간판 협착증'(이하 '이 사건 1차 상병'이라 한다)을 진단받고, '(주)○○○○○○ 사내하청회사인 ㈜○○산업에서 선체도장부 소지작업을 수행해 오던 근로자로 신체부담업무를 장기간 수행하여 허리에 이 사건 1차 상병에 대해 업무상 질병으로 산재신청을 한다'고 주장하면서 재해일자를 2015. 3. 11.로 하여 2015. 6. 26. 피고에게 요양신청(이하 '1차 요양신청'이라 한다)을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2015. 10. 22. 원고에게, 부산업무상질병판정위원회의 아래와같은 심의 결과에 따라 '이 사건 1차 상병은 상병이 확진된 상태로 볼 수 없거나 업무와상당인과관계가 인정되지 않아 업무상 질병으로 볼 수 없다'는 이유로 1차 요양신청을불승인하였다. 원고는 이에 불복하여 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2016. 1. 8. 기각 재결을 하였다. ○ 원고 및 사업주의 진술내용 등 조사된 내용을 토대로 심의한 결과, 신청 상병 중 "경추 제5-6번간 추간판 협착증", "경추 제6-7번간 추간판 협착증"은 「2015. 3. 26. 경추 MRI에서 신청한 상병 확인되지 아니함, 신청상병 인지되지 않음. 신청상병 확인되지않아 업무와의 관련성 낮다고 판단됩니다」등 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들 공통된 의견이며, "요추 제4-5번간 추간판협착증"은 「검사상 상병이 인지됩니다. 조사상 원고는 조선소 도장의 소지작업을 본인주장 약17년(객관적 7~8년) 수행하였습니다. 업무상 요부 및 경부 부담이 인지되나 검사 소견으로 보아 상병의 업무관련성은 낮다고 사료됩니다. 조사된 신체부담 요인 조사에서 경추부에는 신체부담이 높으나 요추부에는 부담이 그리 높지 않은 업무에 종사한 이력이 확인됨. 2015. 3. 26. MRI에서 일반적인 퇴행성 변성에 의한 상병으로 판단됨. 업무와 신청상병간에 상당한 인과관계 인정되지 아니함, 신청상병은 개인적 소인에 의한 것일 가능성이 높아 업무와의 관련성 낮다고 판단됩니다」등 신청상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 위원들 공통적인 의견이다. ○ 이상의 사실 및 의학적 소견 등을 종합하여 판단해 보면, 원고의 요양급여 신청한 상병은 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제2호에 의한 업무상 질병으로 불인정한다. 라. 원고는 2017. 9. 15.경 '경추 제5-6, 6-7번 추간판 탈출증' 및 '요추 제4-5번 척추관 협착증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고, '그라인딩작업 12년째 되는 2010. 6. 28. 월요일 16:30 ○○중공업(주) 해양사업부 내 협력업체 ○○○○○ 작업장 12안벽 앞 PE장 3번 블록에서 그라인딩작업을 마치고 무게 30kg 정도의 그라인더 장비와쇳덩이가 담긴 통을 족장 위에서 들어 바닥에 내려놓으며 엎드렸을 때 허리가 뜨끔하였고, 겨우 일어서는데 다시 뜨끔하여 옆의 동료 동료씨에게 허리를 못 쓰겠다고 말하였고, 진통제를 사 먹고 허리통증을 견디다가 다음날 ○한의원과 그 다음날 ○○정형외과의원에서 요추 염좌 및 긴장이 진단되어 치료를 받았으며, 이후 통증 지속으로장기간 치료를 받았으나, 머리에는 무거운 에어맨을 쓰고 양손에는 그라인더를 잡고새벽 3시까지 연장작업도 하면서 1일 평균 15시간씩 계속적인 과도한 작업을 하였던것이 척추를 휘어지게 하였고, 척수신경까지 눌려져 요추 염좌 및 긴장이 2012. 5. 7.요추 신경관 추간판협착으로 악화되었고 2015. 1. 8. 요추 척추협착으로 악화되었습니다'고 주장하면서 재해일자를 2010. 6. 28.로 하여 2017. 9. 18. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양신청(이하 '2차 요양신청'이라 한다)을 하였다.마. 이에 대하여 피고는 2017. 10. 31. 원고에게, 2차 요양신청은 아래와 같이 피고가 이미 불승인한 사안과 동일한 사안으로 새로운 처분을 위한 구체적 사실관계의 변경이 인정되지 않는다는 이유로 2차 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. -이 사건 신청은 이 사건 종전 처분 사건과 동일한 사안으로 -원고는 기존 불승인 사건과 관련하여 2015년 요양신청 당시 사업장 및 재해일자를 '주식회사 ○○산업, 2015. 3. 11.'에서 금번 신청에서는 '○○○○(폐업), 2010. 6. 28.'로 변경하여 신청하였으나 -2010. 6. 28. 당시에는 이 사건 상병이 진단되지 않아 이 사건 신청은 적법한 요양신청이 아닌 점, 최초 재해조사 당시 ○○○○○ 업무내용과 2010. 6. 29. ○한의원과 2010. 6. 30. ○○정형외과의 상병 내용을 포함하여 조사한 후 부산업무상질병판정위원회에서 심의하였던 점, 2010. 6. 28. 및 6. 30. 진단받은 상병명 '요추의 염좌 및 긴장'에 대한 요양급여의 소멸시효가 모두 도과된 점 등을 종합적으로 감안할 때, 이 사건 신청은 새로운 처분을 위한 구체적 사실관계의 변경이 인정되지 않아 부득이 2차 불승인처분 하였음을 알려 드립니다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 피고의 내부규정인 요양업무처리규정 제4조에 의하면 반복적인 신체부담업무로근골격계질환이 발생되었다고 신청인이 주장하는 경우 해당 사업장 등을 방문하여 현장 확인 조사를 수행하여야 함에도 불구하고 피고는 1차 요양신청에 대한 불승인처분당시 원고의 작업현장조사를 하지 않았고, 원고에 대한 문답조사를 실시하지도 않았다.이러한 상황에서 업무상질병판정위원회의 심의가 이루어졌으므로, 1차 요양신청을 불승인한 처분에는 중대한 절차적 하자가 있다.2) 1차 요양신청은 2015. 3. 11.자 재해에 관한 것이고, 2차 요양신청은 2010. 6. 28.자 요추부위 재해 및 2014. 3. 27.자 경추부위 재해에 관한 것으로 서로 동일한 사안에 관한 신청이 아님에도 불구하고, 피고는 1차 요양신청과 2차 요양신청을 동일한사안으로 잘못 취급하여 사실관계의 변경이 인정되지 않는다는 이유로 2차 요양신청을불승인하는 이 사건 처분을 하였다.3) 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고,이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 첫 번째 주장에 관한 판단반복적인 신체부담업무로 근골격계질환이 발생되었다고 신청인이 주장하는 경우해당 사업장 등을 방문하여 유해 위험요인에 대한 현장 확인 조사를 수행하도록 한 것은 법령이 아닌 피고의 내부규정인 요양업무처리규정에 규정된 것에 불과하므로 설령피고가 이를 위반하였다고 하더라도 그 사유만으로 바로 그에 터잡은 행정처분이 위법하게 되는 것은 아니다. 또한 앞서 든 증거, 을 제8, 9호증의 각 기재 및 변론 전체의취지에 의하면, 1차 요양신청 당시 원고의 직업력, 현재 업무특성, 직업내용 조사, 신체부담 요인 조사 등 제반사항에 관한 근골격계질병 재해조사시트가 작성된 사실, 원고가 위 사항 등에 관한 사실확인서를 작성한 사실이 인정되고, 위 인정사실에 의하면당시 원고에 대한 문답조사 등의 재해조사가 있었다고 인정된다. 따라서 1차 요양신청을 불승인한 처분에 원고가 주장하는 절차적 하자가 있다고 보기 어렵다. 원고의 이부분 주장은 이유 없다.2) 두 번째 주장에 관한 판단가) 원고는, 1차 요양신청은 2015. 3. 11.자 재해에 관한 신청인 반면, 2차 신청의 경우 2010. 6. 28. 소지작업 도중 30kg 가량의 무거운 물건을 내려놓기 위해 엎드렸다 일어서다가 허리에 통증을 느끼는 재해를 당하여 위 2010. 6. 28. 요추부위에 입은 재해 및 2014. 3. 27. 경추부위에 입은 재해에 관한 신청으로, 각 신청이 동일한 사안이 아니라는 취지의 주장을 한다.나) 살피건대 원고가 1차 요양신청 당시에는 재해일자를 2015. 3. 11.로, 2차 요양신청 당시에는 재해일자를 2010. 6. 28.로 서로 다르게 기재하기는 하였으나 모두2015년에 처음으로 진단받은 이 사건 1차 상병 내지 이와 유사한 이 사건 상병을 병명으로 하여 요양신청을 하고 있는 점에 비추어 보면, 2차 요양신청도 1차 요양신청과마찬가지로, 소지작업을 수행하여 오던 중 2010. 6. 28.경 요추부위에 통증이 있었고그 후에도 계속된 소지작업 수행으로 허리와 목에 부담을 주는 반복적인 작업을 하여결국 이 사건 상병이 발생하였으므로 이 사건 상병은 원고의 장기간 소지작업 수행으로 인해 발생한 업무상 재해에 해당한다는 취지의 신청으로 보는 것이 합리적이다. 따라서 피고가 2차 요양신청을 1차 요양신청과 동일한 사안으로 본 것은 타당하고 이에어떠한 잘못이 있다고 볼 수 없다.다) 이와 달리 원고의 주장대로 2차 요양신청이 1차 요양신청과는 다른 재해에관한 신청이라고 보더라도 아래에서 보는 바와 같이 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.갑 제1호증, 을 제6호증의 각 기재에 의하면 2010. 6. 28. 무렵 원고에 대한 진단명은 '요추의 염좌 및 긴장', 2014. 3. 27. 무렵 원고에 대한 진단명은 '신경뿌리병증을 동반한 기타 척축증 경추부'이고, 달리 2010. 6. 28. 무렵 원고가 이 사건 상병 중 요추부위에 관한 상병인 '요추 제4-5번간 척추관 협착증'의 진단을 받았다거나 2014. 3. 27.무렵 이 사건 상병 중 경추부위에 관한 상병인 '경추 제5-6-7번간 추간판 탈출증'의진단을 받았음을 인정할 증거가 없다(오히려 앞서 본 바와 같이 원고는 2015. 3.경에이르러 처음으로 '요추 4-5번간 척추관 협착증' 및 '경추 5-6-7번간 추간판 협착증' 진단을 받았음이 인정될 뿐이다).따라서 원고가 주장하는 재해일자인 2010. 6. 28.경 및 2014. 3. 27.경 이 사건 상병과 같은 업무상 재해를 당하였다고 인정하기 어려운 이상, 2차 요양신청을 불승인한것은 정당하고 이 사건 처분에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다. 그렇다면 이 사건처분이 위법하다는 원고의 주장은 업무와 재해 사이의 상당인과관계 존부에 관해 나아가 판단할 필요 없이 이유 없다.3) 세 번째 주장에 관한 판단가) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상？질병？신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).나) 앞서 든 증거, 갑 제1 내지 7호증, 을 제12호증의 각 기재에 의하면, 원고는1998년경부터 수년간 선박 소지작업을 반복적으로 수행한 사실, 선박 작업의 특성상협소한 작업 공간, 협소한 이동 경로, 작업 자세의 불안정성, 지속적인 그라인더 작업등으로 인해 목 부위 젖힘 뿐 아니라 어깨, 등, 위팔, 아래팔, 팔꿈치, 손목, 손 및 손가락 부위에 부담이 가해질 수 있는 사실, 원고가 2010. 6.경 '요추의 염좌 및 긴장'으로진단받은 후 2015년경까지 수회 요추 및 경추부위의 통증과 관련한 진단 및 치료를받았으며, 2015. 3. 26. ○○○○○병원에서 '경추 제5-6-7번간 추간판 협착증, 요추 제4-5번간 추간판 협착증'으로 진단받고 2015. 3. 27. 경추 5-6-7 인공디스크치환술, 2015. 4. 3. 요추 4-5 후궁감압술을 받은 사실, 2017. 9. 15. ○○정형외과의원에서 '경추 제5-6, 6-7번 추간판 탈출증, 요추 제4-5번 척추관협착증'으로 진단받은 사실을 인정할 수 있다.그러나 앞서 든 증거, 을 제7, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는다음과 같은 사정, 즉 ① ○○○○○병원 원고 주치의 소견에 의하더라도 이 사건 1차상병의 일반적인 발병 사유는 퇴행성 변화인데, 원고의 이 사건 1차 상병의 발병 원인역시 퇴행성 변화에 의한 것이라는 의견인 점, ② 피고의 자문의도 'MRI상 상기 소견인지됨. 퇴행성 병변으로 업무 관련 여부는 작업력 등 확인 후 판단 요함'이라는 소견을 제시하여 이 사건 1차 상병의 발병 원인이 퇴행성 병변이라는 점에 관해 피고측 자문의와 위 원고 주치의의 각 의학적 소견이 일치하고 있는 점, ③ 작업환경의학 전문의도 '업무 내용상 다양한 장소에서의 소지작업이므로 목에 부담이 되는 작업이 많을것으로 보이나 요부에 부담이 되는 자세는 적을 것으로 판단됨. 상병명이 경추 및 요추 협착증이므로 업무관련성이 낮다고 판단됨'이라는 의학적 소견을 제시한 점, ④ 이법원 진료기록 감정의는 '오랫동안 작업을 하면 경추부나 요추부에 병변이 발생할 가능성은 있으나 개개인의 작업, 자세나 환경 차이가 많으므로 이것만 가지고는 반드시인과관계가 있다고 하기가 힘듭니다'는 소견을 제시한 점, ⑤ ○○○○○병원의 경과기록지에 의하면 원고는 2015. 8. 28.경 교통사고를 당하여 2달간 입원치료를 하고 목 부위 통증을 호소한 적이 있는바 위 사고가 이 사건 상병의 발생 내지 악화에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없는 점, ⑥ 근골격계질환은 여러 원인에 의하여 발생하거나악화될 수 있으므로, 이 사건 상병도 생활 습관, 근골격계의 노화, 기존 질환 등 사적인영역에서 발생에서도 발생할 수 있고, 이에 더하여 앞서 본 여러 의학적 소견들을 감안하면, 이 사건 상병이 퇴행성이 아닌 원고의 업무로 인한 것이라고 단정할 수 없는 점 등을고려하면, 비록 업무상 반복적인 작업으로 원고의 허리와 목 부위에 다소나마 부담이갔을 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 하더라도, 위 인정사실만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되었다고 추단할 수 없고, 원고가 제출한 모든 증거에 의하더라도 이를 인정하기에 부족하며달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.따라서 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다고 할 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3