추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2018. 8. 241). 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2017. 4. 10. 쓰레기 선별장에서 쓰레기와 섞여 있던 신호탄이 발화되어 다리에 맞는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)를 당하였고, 위 사고로 진단받은 ‘좌측 경골 상단의 골절, 좌측 오금부 화상, 외상후 스트레스장애’(이하 ‘기존 상병’이라고 한다)를 업무상재해로 인정받아 요양하던 중 2018. 4. 3. 진단받은 ‘복합부위통증증후군 제1형’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)에 대하여 피고에게 추가상병 신청을 하였다. 나. 피고는 2018. 8. 24. 이 사건 추가상병이 복합부위통증증후군의 진단기준에 미치지 못한다는 피고의 자문의사회의 심의소견에 따라 원고에게 추가상병불승인처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분‘이라고 한다). 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2019. 1. 4. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 6. 13. 기각되었다. 라. 피고의 복합부위통증증후군 업무처리 지침 중 진단기준(이하 ’이 사건 진단기준’이라고 한다)은 다음과 같다. ○ 전반적 정의 복합부위통증증후군은어떤 외상이나 병소에서 일반적으로 예견되는 시간적인 경과나 통증의 정도와는 부합하지 않는 국소적인 지속적 자발통이나 유발통이 있는 특징을 보이는 일련의 통증의 상황들을 말한다. 이러한 통증은 특정한 신경의 영역이나 피부분절을 따르지 않고 국소적으로 나타나며 감각이상, 혈관운동 이상, 운동이상, 발한기능 이상, 이영양성 변화 등이 나타나면 병기가 진행됨에 따라 다양한 경과를 보인다. ‘손상유형’에 따라 제1형은 질환이 유발하는 침해성 손상(비신경성 손상), 제2형은 말초신경 손상이 있은 후 발증하는 증후군으로 분류된다. ○ 임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다. 1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다. 2. 아래의 4개의 카테고리 중 3개에서 최소한 1개 이상의 증상2)이 있어야 한다. 1) 감각 이상 : 감각과민, 이질통 2) 혈관운동 이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형 3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형 4) 운동 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화 3. 평가 당시에 아래의 4개의 카테고리들 중에 최소한 2개 이상의 카테고리에서 최소한 1개 이상의 징후3)가 있어야 한다. 1) 감각 이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다. 2) 혈관운동 이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다. 3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다. 4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다. 4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고의 주치의 소견 등에 의하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 진단기준을 충족하는바, 자의적으로 증상을 판단한 피고 자문의사회의 심의소견을 근거로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 살피건대, 갑 제4 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고에게 나타나고 있는 증상과 징후는 복합부위통증증후군의 진단기준을 충족하고, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인하여 발생한 것이라고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 1) 원고의 주치의는 2018. 4. 3. 실시한 복합부위통증증후군 진단 결과 증상 중 감각 이상(이질통), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한 이상(부종), 운동 또는 이영양성 변화(운동부전)에 해당하여 4범주 모두에 해당하고, 체열촬영, QSART 사진촬영, 의무기록지 검사 결과를 통해 징후 중 감각 이상(이질통), 혈관이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종 또는 발한 이상(다한증 또는 저한증),운동 또는 이영양성 변화(운동부전)에 해당하여 4범주 모두에 해당한다는 소견을 제시하였다. 2) 이 법원의 신체감정의는 이 사건 추가상병은 복합부위통증증후군 증상 중 감각이상(이질통), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭, 피부색의 변화), 운동 또는 이영양성 변화(운동 가동역 감소, 피부 위축 또는 피부 이영양성 변화)에 해당하여 4범주 중 3범주에 해당하고, NRS, EMG/NGS 검사, QSART 검사, 체열촬영 검사 결과와 신체감정의의 진찰, 사진촬영 등을 종합하면, 징후 중 감각 이상(이질통), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭), 운동 또는 이영양성 변화(운동부전)로 4범주 중 3범주에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였다. 3) 이에 대하여 피고는 신체감정의가 복합부위통증증후군 징후의 근거가 되는 객관적인 필수검사 즉, 혈관 이상 범주를 진단하면서 삼상골스캔 검사를 하지 않았고, 운동 또는 이영양성 변화를 진단하면서 BMD(골밀도검사), CT촬영 검사를 시행하지 않았으므로, 위 신체감정촉탁 결과를 믿기 어렵다는 취지로 주장한다. 살피건대, 이 사건 진단기준에서 말하는 ‘징후’란 환자 본인 또는 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태를 의미하는 점, 신체감정의는 이 사건 처분일에 근접한 2018. 2. 22.자 ○○대학교병원 삼상골스캔검사, 2018. 6. 19. ○○대학병원 BMD(골밀도검사), 방사선필름(CT)을 토대로 원고의 징후를 판단하였다고 하였는데, 그 이유는 진료기록을 검토한 결과 원고의 신체감정 당시 상태와 임상 소견이 크게 다르지 않아 검사를 새로이 시행할 필요가 없었기 때문이라고 하는 점, 신체감정의는 원고 주치의의 진료기록과 위 ○○대학교병원에서의 검사 결과, 직접 진찰한 결과와 촬영한 사진 등을 종합적으로 검토한 뒤 위와 같은 소견을 제시한 점 등을 고려하면, 피고가 주장하는 사정만으로 이 법원의 신체감정의의 의학적 소견을 배척하여야 한다고 보기는 어렵다. 4) 피고의 자문의사회는 이 사건 추가상병이 복합부위통증증후군에 해당하지 않는다는 소견을 제시하였다. 그러나 본인이 자각하여 주관적으로 느끼는 상태인 증상을 판별하는데 있어 감각 이상(감각과민), 혈관 이상(피부 온도의 비대칭)으로 4범주 중 2범주에 해당한다는 소견을 제시하였는바, 이는 원고의 주치의 소견과 이 사건 신체감정촉탁 결과와는 차이가 있는 점, 피고의 자문의들은 구체적인 판단의 이유를 제시하지 않은 반면 원고의 주치의, 이 법원의 신체감정의는 모두 앞서 본 바와 같이 구체적인 판단 이유를 들어 원고에게 나타나는 증상 및 징후가 복합부위통증증후군의 진단기준을 충족한다는 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 피고 자문의사회의 심의소견을 그대로 믿기는 어렵다. 5) 원고는 이 사건 사고로 기존 상병을 입어 치료를 받는 동안에도 심한 통증과기능 저하가 지속되어 이 사건 추가상병을 진단받았는바, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 내지 기존 상병으로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사1 판사 판사2 판사 판사3